Alles plat

Een wereldwijde influenza-epidemie kan morgen uitbreken. Bij onvoldoende vaccins en medicijnen kunnen dan in Nederland 15.000 mensen sterven. Minister Borst heeft de medicijnen nog niet besteld.

`Als je niets doet gaan er in dit land tienduizend mensen te veel dood. Dat kun je voorkomen.' Viroloog en `griepprofessor' dr. A.D.M.E. Osterhaus vindt dat de viruswetenschap de laatste jaren voldoende heeft opgeleverd om influenza met nieuwe medicijnen te bestrijden. Wat hem betreft is het nu aan nationale overheden, of aan de EU, om afspraken met vaccin- en medicijnfabrikanten te maken, om bij een wereldwijde influenza-epidemie de bevolking zo goed mogelijk te beschermen.

Een nieuw influenzavirus waar een kwart tot de helft van de wereldbevolking ziek van wordt, is al bijna 35 jaar uitgebleven. Maar vroeg of laat duikt er weer een op. In de vorige eeuw gebeurde het driemaal. De laatste wereldwijde epidemie (pandemie) trok in 1968-1969 over de wereld. Hij is bekend als de Hongkonggriep. Tien jaar eerder (1957-1958) heerste de Aziëgriep. De bekendste en ernstigste pandemie woedde echter van 1918 tot 1920. Toen eiste de Spaanse griep zeker 20 miljoen doden.

Verkoudheid, koorts, hoofdpijn, vooral spierpijn en algemene malaise kenmerken influenza. Een honderdtal andere virussoorten veroorzaakt ongeveer dezelfde, maar meestal minder ernstige ziekteverschijnselen in het winterseizoen. Influenza duurt vooral langer dan de andere `griepjes': de patiënt blijft vaak nog een paar weken moe en bij zieken en ouderen is de dood een niet zeldzaam vervolg. Een kenmerk van een pandemie is dat er dan ook jonge sterke mensen aan influenza overlijden.

De verwachting is dat er in Nederland ongeveer 6.700 influenzadoden te betreuren zijn als de bevolking onbeschermd aan een pandemie wordt blootgesteld. Die Nederlanders gaan dood als er een virus langskomt waartegen nog geen vaccin bestaat en dat zo ziekteverwekkend is dat de helft van de bevolking influenza krijgt, terwijl beschermende medicijnen (neuraminidaseremmers) niet beschikbaar zijn. Dit berekenden drie modellenbouwers in het rapport `Scenario-ontwikkeling zorgvraag bij een influenzapandemie' van het Rijksinstituut voor Milieu en Volksgezondheid (RIVM). Het rapport is vorig jaar oktober gepubliceerd.

Het scenario met 6.700 doden is niet eens het ergst denkbare. Het Spaanse-griepvirus veroorzaakte waarschijnlijk ziekte bij de helft van de wereldbevolking. Maar jonge mensen waren zieker dan oude mensen. De piek van de sterfte lag bij de dertigjarigen. Het pakt nog erger uit als vooral de ouderen ziek worden, want bij hen veroorzaken complicaties eerder de dood.

b in zeehond

Virologen onderscheiden drie hoofdtypen influenzavirus: A, B en C. Van influenza B en C is lang gedacht dat het alleen bij mensen voorkomt. C veroorzaakt geen ernstige ziekte. Van C is enkele decennia geleden aangetoond dat het ook bij varkens voorkomt. Over B staat nog steeds in de leerboeken dat het alleen in mensen voorkomt, maar de virologiegroep van Osterhaus aan de Erasmusuniversiteit in Rotterdam meldde in 2000 in Science de vondst van een influenza B in zeehonden.

Influenza A is vanouds bekend als influenzavirus dat behalve de mens ook andere zoogdieren en vogels als gastheer heeft. Het is ook de soort die de pandemieën veroorzaakt. De verschillende A-virussen worden onderscheiden op grond van de afweerreactie die hun oppervlakte-eiwitten oproepen. Er zijn twee relevante eiwitten: neuraminidase (N) en hemagglutinine (H), met 15 H- en 9 N-varianten. Onlangs werd in Osterhaus' groep een A-virus met een nieuwe (16de) H-variant ontdekt, in trekvogels.

Vroeger werd gedacht dat alleen de varianten H1, H2 en H3 mensen ziek kunnen maken. En een mengvorm van mens- en vogelinfluenza zou eerst het varken moeten passeren om weer in mensen te kunnen aanslaan. Het blijkt allemaal niet waar. In 1997 en 1999 zijn in Hongkong mensen ziek geworden van influenzavirussen waar nog vrijwel geen mens afweer tegen heeft: H5, N1 en H9 N2 varianten. De virussen waren afkomstig van vogels en zijn uitgeroeid door alle pluimvee in Hongkong te doden en vernietigen. Van het H5-virus werden in 1997 in Hongkong in totaal achttien mensen ziek, waarvan er zes overleden. Osterhaus: ``Als die achttien ook echt allen mensen waren die ziek zijn geworden van het virus, wat niet helemaal zeker is, dan heeft het een ongekend hoge mortaliteit.'' De wereld ontsnapte aan een pandemie doordat dit virus niet van mens naar mens kon overspringen.

De traditionele kennis over het virus wankelt door al die nieuwe ontdekkingen. Een vorige generatie virologen dacht dat de ernst van de ziekte die influenza veroorzaakt vooral afhangt van de H- en N-eiwitten. Maar de andere acht eiwitten van het virus zijn misschien net zo belangrijk voor de virulentie. Er rijst twijfel aan de moleculaire verklaringen die de laatste jaren voor de besmettelijkheid zijn gevonden. Vorige maand beschreven Amerikanen en Duitsers een nieuw gevonden influenza-A-eiwit dat altijd over het hoofd was gezien (Nature Medicine, dec. 2001). Dit PB1-F2-eiwit zet cellen van zijn gastheer aan tot geprogrammeerde celdood, wat bij een flinke infectie tot grote long- en orgaanschade kan leiden. Het influenzavirus blijkt dus nog gemener te zijn dan tot nu toe gedacht.

Het RIVM-scenario dat nog het meest op een H5 N1-uitbraak (waartegen bijna niemand afweer heeft) lijkt is het model waarin tweemaal zoveel ouderen als jongeren ziek worden. Als dan de helft van de bevolking ziek wordt hebben 32.500 mensen ziekenhuisverpleging nodig en overlijden er bijna 15.000.

Op het eerste gezicht lijkt een scenario waarbij vaccin ontbreekt irreëel. Ieder najaar halen immers ruim drie miljoen Nederlanders die tot de risicogroep behoren (globaal gesproken hartzieken, astmapatiënten, diabetici en 65-plussers) een griepprik. Maar tegen dat H5 N1-virus, dat nooit eerder naar mensen oversprong, bestaat nog geen vaccin, hoewel sinds 1997 is geprobeerd het te maken. Osterhaus: ``En als er wel een vaccin is, is het de vraag of er voldoende is. Als er in plaats van 4 miljoen vaccindoses opeens 20 miljoen moeten zijn, geeft dat gigantische logistieke problemen. Het vaccin wordt nu nog geproduceerd op bebroede kippeneieren en één ei levert ongeveer één vaccindosis. Zestien miljoen extra bebroede eieren zijn niet zomaar beschikbaar. Het duurt maanden voor de productie op orde is.''

Het ministerie van volksgezondheid (VWS) heeft een optiecontract voor vier miljoen doses influenzavaccin. Dat is voldoende om de risicobevolking en de voor de maatschappij vitale groepen te beschermen. ``Maar het is te weinig,'' vindt Osterhaus. ``Je moet niet vergeten dat een pandemie wereldwijd optreedt. Iedereen wil dan vaccin. Of overheden nationaliseren via noodwetten de productiefaciliteiten in hun land zodat alles voor de eigen bevolking beschikbaar blijft. Je kunt moeilijk voorspellen wat er gebeurt.'' Osterhaus weet dat de Canadese regering een contract met een Canadese influenzavaccinfabrikant afsloot om ieder jaar voldoende vaccin voor de hele Canadese bevolking te maken. Wat overblijft in jaren van uitblijvende pandemie kan de fabriek exporteren. Maar bij een pandemie zijn de Canadezen verzekerd van vaccin, als het maakbaar is.

Drie jaar geleden introduceerde farmaceutisch bedrijf Glaxo Wellcome (tegenwoordig Glaxo Smith Kline) het medicijn Relenza dat de ziekteperiode door influenza met één à twee dagen bekort. Zo'n neuraminidaseremmer werkt als de patiënt het middel binnen 48 uur na begin van de ziekteverschijnselen inneemt. Het Farmacotherapeutisch Kompas, de Nederlandse gids voor verantwoord en kostenbewust voorschrijven van geneesmiddelen, ontraadt gebruik van dit middel: `Influenza is in het algemeen een onschuldige aandoening en kan met een paracetamol worden verzacht. Voor risicopersonen is vaccinatie de aangewezen bescherming.' Die kritische opmerking slaat op de situatie waarin ruimschoots vaccin aanwezig is. Het Kompas wijst er bovendien op dat influenza en influenza-achtige ziektebeelden slecht van elkaar zijn te onderscheiden. Dit leidt tot veel onnodig gebruik als iedereen die verkouden wordt aan de Relenza gaat. Een kuur kost enkele tientjes.

Maar de neuraminidaseremmers Relenza en het inmiddels in de VS en Zwitserland verkrijgbare Tamiflu van fabrikant Roche kunnen 5.000 Nederlanders het leven redden als bij een pandemie geen vaccin beschikbaar is. Dat getal rolt uit een RIVM-scenario waarbij de helft van de bevolking influenza krijgt en binnen 48 uur een neuraminidaseremmer inneemt. Fabrikant GlaxoSmithKline wil niet zeggen hoe groot haar productiecapaciteit is, maar: ``we hebben de relevante overheden geïnformeerd dat GlaxoSmithKline niet in staat is om op zeer korte termijn voldoende antivirale middelen te produceren om, in geval van een wereldwijde uitbraak van influenza, alle besmette personen te behandelen.''

hoogste bieder

Osterhaus: ``Je moet als land dus verzekerd zijn van de levering van antivirale middelen. Als je dat niet voor elkaar hebt gaat bij een pandemie de schaarse voorraad naar de hoogste bieder.'' Het ministerie van VWS heeft nog niet besloten of er voor de Nederlandse bevolking neuraminidaseremmers worden gereserveerd. ``Het is nog een vrij nieuw middel, waarvan de werking ten tijde van een pandemie niet bekend is,'' zegt een woordvoerder van VWS. Maar hij geeft onmiddellijk toe dat dit ook niet bekend zal worden tot de pandemie voorbij is. VWS wijst ook op een rapport van de Gezondheidsraad uit april 2000.In dit laatste wetenschappelijke advies dat VWS kreeg over neuraminidaseremmers staat: `Het is te vroeg voor het doen van uitspraken over effect en veiligheid bij risicogroepen'. Het wachten was op wetenschappelijke gegevens. Die zijn er wel gekomen, maar de RIVM-modellenbouwers wisten nog steeds niet hoe goed het medicijn tijdens een pandemie werkt, want die is niet geweest. Ze hebben met werkzaamheden van 25 en 75 procent gerekend, met als resultaat dat tussen de 1600 en 5000 doden kunnen worden voorkomen. Zolang er geen vaccin is zijn de neuraminidaseremmers het enige medicijn, zo blijkt uit het RIVM-model, dat het dodental duidelijk reduceert.

Osterhaus vindt sinds een jaar dat de overheid een voorraad neuraminidaseremmers voor de hele bevolking moet aanleggen. Hij staat niet alleen. Australische en Britse collega's van Osterhaus riepen vorig jaar in een commentaar in Science (28 aug 2001) ook op tot massale voorraadvorming. De middelen zijn lang houdbaar en als de overheid de industrie betaalt om bulkvoorraden aan te houden kan het normale verbruik bestaan uit product dat al een tijd ligt. VWS heeft echter, zegt de woordvoerder, nog niet besloten voor welke RIVM-scenario wordt gekozen. In het concept van het Draaiboek Influenzapandemie, dat ter afronding op het ministerie van VWS ligt, staat nog steeds niets over de neuraminidaseremmers. De VWS-woordvoerder verwacht niet dat er deze kabinetsperiode nog beslissingen worden genomen over de voorbereiding op een pandemie.

Dr. J. van Steenbergen, directeur van het Landelijk Centrum Infectieziekten (LCI) kent de problematiek: ``Osterhaus heeft ons er vorig jaar van kunnen overtuigen dat de neuraminidaseremmers nodig zijn, maar anderzijds kan ik me ook wel voorstellen dat VWS twijfelt. Om voldoende medicijn te krijgen moet je bijna de bouw van een productielijn bekostigen. Dat kost veel geld. Ondertussen zijn er doorbraken op vaccingebied waardoor misschien over een aantal jaren een vaccin veel sneller beschikbaar is.'' In muizen is zelfs al de werking van een vaccin aangetoond dat tegen alle influenzavarianten beschermt (Nature Medicine, okt. 1999) en dat dus misschien altijd beschikbaar en bruikbaar is. Dit experimentele vaccin is gericht tegen het nauwelijks variërende oppervlakte-eiwit M2 van het influenzavirus.

Het LCI stelde de eerste concepten van het nationale Draaiboek Influenzapandemie op, net zoals het centrum draaiboeken voor andere infectieziekten heeft gemaakt. Van Steenbergen: ``Maar omdat we tegen de grens van onze bevoegdheden aanliepen hebben we het overgedragen aan VWS. Wij kunnen bijvoorbeeld de benodigde voorraden vaccins of medicijnen niet bestellen.''

Breekt er morgen een pandemie uit in Azië, dan is die ziekte over zes maanden hier. Of eerder. Waarschijnlijk is er dan nog geen vaccin en zeker is dat de fabrikanten van neuraminidaseremmers geen grote productiecapaciteit hebben. Er liggen kleine voorraden neuraminidaseremmers in de apotheken. Osterhaus: ``Je kunt je voorstellen wat er gebeurt als er mensen gaan sterven aan influenza en er is een apotheek waar levensreddende medicijnen liggen, maar niet voor iedereen.'' Die apotheek wordt geplunderd.

vitale groepen

Ook de vraag wie als eerste medicijnen of vaccin krijgt als daarvan onvoldoende is, en wie niet, heeft de regering nog niet beantwoord. Bijna twee jaar geleden, in april 2000, gaf de Gezondheidsraad aan welke mensen op grond van medische noodzaak als eerste vaccin moeten krijgen tijdens een influenzapandemie. Hart- en longpatiënten, zwangere vrouwen, diabetici en andere chronisch zieken en uiteindelijk 65-plussers krijgen voorrang. Maar verder? Artsen, verpleegkundigen, ambulancepersoneel, brandweermannen, politie-agenten, personeel van nutsbedrijven en de politieke en dagelijkse leiding behoren tot de vitale groepen die in tijden van nood de maatschappij draaiende moeten houden. Moeten zij daarom niet eerst vaccin krijgen en dan pas de zieken en zwakken waar ze voor moeten zorgen? En hoe is de prioriteit verder? Komen de topmensen in het bedrijfsleven, bekende schrijvers en beroemde professoren aan de beurt vóór de ordebewakers? De interdepartementale beraadslagingen hierover zijn nog gaande, zegt de woordvoerder van volksgezondheid.

Uiteindelijk is het de regionale geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen (GHOR's) die er voor moeten zorgen dat bij schaarste sommige mensen medicijnen krijgen, en anderen niet. Het nationale draaiboek voorziet daar niet in. Daar moeten regionale draaiboeken voor komen. De GGD in Utrecht stelt als eerste zo'n draaiboek op. De Utrechtse GGD-directeur is als regionaal geneeskundig functionaris de baas over zo'n GHOR en organiseert bij rampen de zorg in de provincie Utrecht. Beleidsmedewerker Robert-Jan Schouwenwou: ``Het idee is om net als bij het scenario voor de millenniumovergang stapsgewijs te reageren op het uitvallen van diensten en nutsbedrijven. Bij influenza is ook kennis over het verloop van de pandemie in landen die eerder dan Nederland worden getroffen belangrijk.''

Bij een ernstige epidemie, waarbij ook de huisartsen wegvallen, richt de rampenorganisatie wijkcentra op in sporthallen of scholen. In dergelijke noodhospitalen verlenen verpleegkundigen en rode-kruismedewerkers zorg aan mensen die anders hulpeloos ziek thuis liggen. Ziekenhuisopname en registratie van de doden, en de verstrekking van geneesmiddelen als de apotheken niet meer functioneren, wordt ook van daaruit geregeld. Bij ordeproblemen en ongeregeldheden is het aan de minister om het Nationaal Coördinatie Centrum van Binnenlandse Zaken in te schakelen.

Hoe erg het wordt, weet niemand. Bedden om in te liggen zullen de ziekenhuizen nog wel hebben, als ze hun reguliere operatieprogramma's stilleggen. Maar er zullen veel te weinig beademingsapparaten zijn. Mensen die vanwege influenza worden opgenomen, moeten bijna allemaal worden beademd. Het tekort aan personeel en beademingscapaciteit bij een pandemie is zo overduidelijk dat de modellenmakers van het RIVM de behoefte er aan niet eens in cijfers hebben vastgelegd, ``omdat het aanbod naar verwachting ontoereikend zal zijn en men zal doen wat mogelijk is.'' Er ontstaat tijdens de komende influenzapandemie een nieuwe gezondheidszorg, zoveel is duidelijk, met familie aan het bed. Voor de beademing zullen er weer handpompen verschijnen, bediend door nog vitale familie en vrienden. Mag de patiënt hopen.