Gesprekken door de brievenbus

Het kost steeds meer tijd en moeite om hulp te regelen voor iemand die zijn buurvrouw bedreigt of stemmen hoort. Vooral de vrijwillige opnamen zijn een probleem, omdat geen enkel ziekenhuis dan verplicht is mee te werken.

Zestig tabletten seroxat en twintig paracetamols heeft hij geslikt, de verwarde man die deze vrijdagmorgen over de eerste verdieping struint van het Riagg aan de Mathenesserlaan in Rotterdam. Niks heeft zin, vond hij. ,,Maar jezelf voor de trein gooien is ook zo definitief.''

De tabletten seroxat die hem positiever hadden moeten stemmen nam hij niet in. ,,Ik werd er gevoelloos van. En ik vind: het is beter leven te voelen dan helemaal niks te voelen.'' Nu heeft hij ze in één keer geslikt, ,,om te kijken wat het effect is''. Hij weet ook nog wanneer hij dat deed: om kwart over tien. Meteen daarna is hij hierheen gekomen, op zoek naar zijn behandelaar. ,,Ik zoek Jan.''

Maar Jans kamer zit op slot. Alle deuren op de eerste verdieping zitten op slot. Alle deuren op alle andere verdiepingen trouwens ook. Het is al te vaak gebeurd dat portemonnees, zaktelefoons of andere waardevolle spullen van medewerkers uit hun kamer werden gestolen. Alleen waar personeel aanwezig is zijn de kamers toegankelijk.

Zoals in de meldkamer op de begane grond. Daar belt Ivo van der Drift, arts-assistent psychiatrie, een kwartier later met de Centrale Post Ambulancevervoer. Die zeggen meteen te komen. Daarna probeert hij het ziekenhuis te bereiken. Dat gaat moeizamer. ,,Mag ik de spoedeisende hulp van u? Met u weer? Ik had u zonet ook aan de lijn. Met Van der Drift. Ik wil graag de spoedeisende hulp.'' Wanneer de ambulance arriveert, geeft hij een briefje mee: ,,Ik kon ze niet bereiken. Maar bij de eerste hulp zijn ze op de hoogte. Zijn maag moet leeggepompt.''

Dit is de acute dienst van het Riagg Rijnmond Noord West, psychiaters, psychiaters-in-opleiding en sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen die worden ingeschakeld door huisarts of politie als een situatie uit de hand dreigt te lopen. Meestal gaat het om een bezoek bij iemand thuis, soms in een politiecel of bij de eerstehulpdienst van een ziekenhuis, een enkele keer, zoals vanmorgen, in het eigen gebouw. Voor al die gevallen, in Rotterdam zo'n 1.200 per jaar, geldt dat de acute dienst steeds meer moeite moet doen om een plek te vinden.

Of meer tijd voor een interventie moet uittrekken. Zoals vandaag, een gewone, zelfs rustige dag, met alleen aan het einde van de middag een mogelijk problematisch geval: een rechterlijke machtiging waarmee iemand uit zijn huis zal worden gehaald, die behalve voor zichzelf ook voor zijn omgeving een bedreiging vormt. Volgens de rechter, die op bezoek is geweest, verwaarloost de man zichzelf, heeft hij een buurvrouw bedreigd en een kinderwagen vernield. Rond zijn appartement hangt een doordringende rioollucht. Hij is eerder opgenomen geweest, weigert medicijnen te nemen, is chronisch psychotisch en hoort stemmen.

Van der Drift en Irene van Ginkel, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige, gaan ernaartoe met de auto van de acute dienst, een grijze Volkswagen. Voor het geval het parkeren problemen oplevert ligt voorin het bordje `Riagg Rijnmond Acute Dienst. Rijdt Visite.' De crisiskoffer met instrumenten, medicijnen en papieren zit in de kofferbak.

Ze arriveren vijf minuten later dan afgesproken, tien voor vier. De politie, eveneens een team van twee man, staat al in de straat geparkeerd. Maar de ambulance, ook verplicht bij een dwangmaatregel, is er nog niet. Die komt een half uur te laat: het is druk, vanmiddag. Pas dan, om half vijf, zijn er de wettelijk voorgeschreven aanwezigen, overigens op een niet van tevoren aangekondigd moment, om vluchtpogingen tegen te gaan. Maar het kan dus ook zijn dat ze voor niets komen.

In elk geval zit op de eerste verdieping de deur dicht. Niemand doet open en forceren mag alleen met toestemming van de chef van dienst van de politie. Dus staan een arts, een verpleegkundige, twee politieagenten en twee man ambulancepersoneel daarop een half uur te wachten, deels op de krappe overloop, deels op de trap. Het gesprek gaat over eten en over dienstwisselingen: zijn jullie net begonnen, wij zijn om zes uur klaar. Wanneer de chef van dienst komt, mag de deur worden opengebroken. Een van de agenten trapt hem in. Het is intussen vijf uur geweest.

De man is thuis. Voorovergebogen en bewegingloos hangt hij over een keukenstoel. In het huis overal etensresten, lege verpakkingen, dozen, dode planten. De vloer plakt. Een magere kat schiet weg naar de slaapkamer, waar met moeite een matras valt te ontwaren. In elk vertrek is het plafond opengehaald: waarschijnlijk dacht hij dat hij werd afgeluisterd en zocht hij naar de apparatuur. De zoektocht heeft de leidingen van elektriciteit en verwarming blootgelegd. Wanneer Van der Drift tegen hem begint te praten, richt hij zich op. Even later wordt hij weggedragen, vastgesnoerd op een brancard. De politieagenten nemen de kat mee.

Bellen

De tijd die dit heeft gekost, zo'n anderhalf uur, is voor een deel normaal, zegt Van der Drift: ,,Regels vragen tijd. Je moet met een aantal mensen komen. Je mag niet zomaar een deur forceren. En als je dan binnen bent en iemand is er niet, dan moet je later weer terugkomen.'' Maar het kost wel meer tijd dan een jaar of vijf geleden om alles te regelen. Meer tijd en meer moeite. Zelfs als het om een gedwongen opname gaat, zoals nu, waarvoor een aan de acute dienst gelieerd ziekenhuis een opnameplicht heeft. Voor het Riagg Rijnmond Noord West de Bavo RNO Groep, met een gesloten inrichting in Capelle aan den IJssel en drie locaties voor open opnamen in Rotterdam.

Het komt bijvoorbeeld voor dat er geen bed beschikbaar is en dat het ziekenhuis een bed moet gaan zoeken: een patiënt ontslaan, een extra bed maken, een bed op een andere afdeling zoeken, een ander ziekenhuis bellen. Het kan ook gebeuren dat iemand uren wordt opgesloten in een politiecel tot er uiteindelijk ergens plaats voor hem is. In Drenthe bijvoorbeeld. Of in Franeker. En dat kan dan nog alleen bij een gedwongen opname, want de ambulancedienst weigert sinds enige tijd om bij vrijwillige opname nog buiten de provincie te gaan rijden.

Vooral de vrijwillige opnamen zijn een probleem aan het worden. In dat geval heeft geen enkel ziekenhuis een opnameplicht. Er is slechts sprake van opnamebereidheid. En die is meestal niet groot. Er zijn te weinig bedden. Er is te weinig personeel. Het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt heeft om die reden onlangs een psychiatrische afdeling gesloten. En waar bij een gedwongen opname geldt dat het ziekenhuis met de opnameplicht verantwoordelijk is voor het vinden van een plaats, moet bij vrijwillige opname de acute dienst meestal zelf op zoek.

,,Wat je nu ziet, is dat onze mensen gaan rondbellen. In de meldkamer, thuis, in de auto'', zegt Guus Palm, hoofd van de afdeling sociale psychiatrie, de ongeveer veertig mensen die bij toerbeurt de acute diensten vervullen: één à twee keer per maand een nachtdienst, één à twee keer per week een dagdienst. ,,Het komt erop neer dat ze een grotere last van de acute dienst ondervinden dan gezien de inhoud van het werk nodig is.''

Wie acute dienst heeft houdt bij een interventie bij voorbaat rekening met het capaciteitsprobleem, met wachten dus. Dat heeft een aantal gevolgen. Palm: ,,We doen dan soms een te groot beroep op de omgeving van de patiënt. Of iemand zit te lang in een deplorabele toestand in de cel, waardoor de situatie verergert. Dan is er soms opnieuw een interventie van de acute dienst nodig. Voor de medewerkers is dat een morele belasting.'' En ook een fysieke, want voor de uren buiten kantoortijd krijgen ze compensatie in tijd, die ze niet opnemen. ,,Er staat hier een bulk aan compensatietijd open. Die blijft staan, want mensen voelen zich ook verantwoordelijk voor hun vaste patiënten.''

Met die extra belasting gaan de medewerkers van de acute dienst verschillend om. Sociaal-psychiatrisch verpleegkundige Irene van Ginkel: ,,Je hebt op zo'n dag altijd een beetje een verhoogd stressgevoel. Je weet niet wat je kunt verwachten. In het begin, ik werk hier nu zeventien jaar, vond ik dat spannend, interessant. Maar het stressgevoel gaat zwaarder wegen.'' Voor haar zijn onder meer de vaste patiënten een bron van energie, ,,om je aan op te laden''. ,,Bij sommigen kun je veranderingsgericht werken, dus dat er verbetering in zit. Dan zie je effect. Dat is bevredigend.'' Ivo van der Drift, de arts-assistent psychiatrie: ,,Het is leuk, hectisch werk. Soms voer je een gesprek door een brievenbus. Door het raam. In principe bel je aan, je stelt je voor en legitimeert je. Maar we proberen tegenwoordig zo veel mogelijk mensen híer te zien. Dat scheelt tijd.''

Ik ben bang

Zoals deze woensdagmorgen, wanneer een al wat oudere, schizofrene man wordt ontvangen in de kleine behandelkamer op de begane grond, tegenover de centrale meldkamer. De vrijdag ervoor zijn medewerkers van de acute dienst bij hem thuis geweest. Hij hoorde stemmen. Zijn vrouw was bang dat hij zelfmoord zou plegen. In het weekeinde is hij vrijwillig opgenomen in het Krisiscentrum van de Bavo RNO Groep. Maar hij is weggelopen. Op sokken. Ook zijn vrouw is aanwezig.

Daniël van der Meer, vandaag psychiater van dienst, vraagt hem wat er aan de hand is. De man zegt dat hij weg moet, met de auto. ,,Op oudejaarsavond. Ook als het hagelt. Ook als het sneeuwt.'' Van der Meer onderbreekt hem: ,,Weet u waarom we hier zijn?'' De man: ,,U bent toch psychiater? U moet naar mijn verhaal luisteren.'' Van der Meer legt uit dat mensen zich zorgen over hem maken: ,,Wat vindt u zelf, is het zorgelijk?'' ,,Heel zorgelijk. Die auto is twintig jaar oud.''

Zijn vrouw heeft van hem een plastic tas met spulletjes moeten inpakken, waaronder een brief voor de Consumentenbond. Ze zegt dat hij veel over de dood praat. Hij heeft het ook al eens geprobeerd, met een plastic zak over zijn hoofd. ,,Ik ben gewoon bang.'' Vannacht heeft hij dankzij medicijnen ,,eindelijk'' geslapen. ,,Daar ben ik hartstikke dankbaar voor.'' Thuis heeft ze de telefoon uit de stekker getrokken, om te voorkomen dat hij vakantiereizen boekt. ,,Of een nieuwe auto koopt.'' Ze wil het liefst dat hij wordt opgenomen. ,,Op een gesloten afdeling.'' Van der Meer suggereert het `multifunctioneel centrum' van de Bavo RNO Groep, waar de man toch al onder behandeling staat. De twee medewerkers van het centrum die bij het gesprek aanwezig zijn knikken instemmend. Ook de man zelf gaat akkoord. Het is een vrijwillige opname.

Van der Meer hoort bij degenen die vinden dat de toegenomen belasting voor de acute dienst niet ook nog eens mag worden verzwaard door onduidelijkheid over wie waarvoor verantwoordelijk is: ,,Ik weet niet of er plek is in het centrum'', zegt hij even later op zijn kamer. ,,Maar zijn behandelaars vroegen ons alleen om een beoordeling. Die heb ik gegeven. Nu is het hun verantwoordelijkheid om een plek te regelen.'' Dan wordt er aan de deur geklopt: een van de twee medewerkers van het centrum. ,,Geen plek. Dijkzigt proberen?'' De kans dat die hem nemen is ,,bijna nul'', schat Van der Meer. Besloten wordt contact op te nemen met de behandelend psychiater van de man.

Van der Meer zegt het capaciteitsprobleem dagelijks te merken, ,,vaker wel dan niet''. ,,Dat duurt al jaren. Terwijl het aantal gevallen niet toeneemt, is mijn indruk. Het probleem zit aan de aanbodkant. Niet genoeg bedden.'' Hij vraagt zich wel eens af waarom er geen landelijk overzicht van beschikbare bedden is, zoals bij de intensive care. ,,Misschien dat ziekenhuizen daar bang voor zijn, want dan verliezen ze hun autonomie. Nu kunnen ze gewoon zeggen: geen plaats. En dat is dan niet controleerbaar.''

Een vrijwillige opname is het lastigst. Als de man geen behandelend psychiater had gehad, ,,had ik zelf een opname moeten gaan regelen''. Is de verleiding dan niet groot vaker over te gaan tot gedwongen opname? ,,Dat zou je kunnen denken, ja. Maar zelf doe ik dat nooit. Ik vind dat verwerpelijk. Het is moreel onjuist. En het is juridisch ook onjuist. Bovendien, je doet dan mee aan het instandhouden van het beddentekort.'' Op dat moment wordt er weer aangeklopt. De schizofrene man steekt zijn hoofd om de deur: ,,Mag ik nu eindelijk naar huis?''

Beddenoverzicht

Het is vooral het plezier in het werk, de professionele bevrediging en de directe omgang met mensen, die de medewerkers van de acute dienst overeind houdt, zegt Guus Palm, het afdelingshoofd. ,,Ze doen dit werk graag. Het is een soort bevlogenheid.'' Maar bevlogen of niet, de laatste tijd wordt steeds vaker op vergaderingen verzucht dat het zo eigenlijk niet langer kan. Het rondbellen. Het wachten. Het niet kunnen compenseren. In het overleg met politie en justitie wordt nu de mogelijkheid besproken van `zorg in de cel'. Palm: ,,De uitkomst gaat in de richting van twee, nog aan te wijzen politiebureaus. Dat is beter dan de verdunning over verschillende bureaus die we nu hebben.''

Geld voor uitbreiding is er niet, mocht daarvoor al personeel zijn te vinden. Door het systeem van bekostigen, dat is gebaseerd op de gemiddelde duur van een verrichting, dreigt er juist minder geld binnen te komen. Palm: ,,De interventies duren steeds langer. Sinds kort kunnen we een beroep doen op de wachtlijstgelden van het ministerie. Maar ik weet niet of die blijven bestaan.''

Voor Palm geldt dat de tijd die hij kwijt is aan regelen nog steeds toeneemt. ,,Daar ben ik meer mee bezig dan met kwaliteitszorg en met nascholing. Ik zou willen dat het anders was. Maar je moet door. En dan vergelijk ik het met de intensive care, waar wel een beddenoverzicht is, en dan denk ik: in ons werk is het soms ook een kwestie van leven of dood. Maar patiënten met ernstig psychiatrische problemen behandelen, dat scoort niet in de politiek. Onze soort zorg heeft te maken met verlies aan controle over jezelf. Daar houden mensen niet van.''