Patiëntenselectie 1

De geest is uit de fles, het journaille heeft zijn volgende onwelriekende rel gecreëerd. In Nova wordt door de interviewer de suggestie van patiëntenselectie gedaan, en de volgende dag al was er een collega, cardioloog en dus nog nooit een operatie in zijn hele leven gedaan, in hetzelfde programma bereid zijn baan op te geven als wij weer teruggingen naar vroegere tijden. Nazi-Duitsland, concentratiekampen en Mengele, nog net niet genoemd, verschenen al op de achtergrond.

Gelukkig had ik Kingma, de geïnterviewde inspecteur van de volksgezondheid, zelf gezien in de eerste Nova-uitzending. Niets selectie maar betere indicatiestelling. Een uiterst genuanceerd en verstandig standpunt. ,,Ik wil genezen'', riep de cardioloog uit Zwolle geëmotioneerd, ,,dat is mijn taak, mijn levenstaak, en anders stop ik ermee''. Ik denk dat dat voor hem misschien wel het verstandigste is. Veel artsen zullen eraan moeten wennen dat niet behandelen, niets doen, ook een vorm van geneeskunde is. Vaak voor de patiënt een veel betere optie met meer, zoals dat tegenwoordig heet, kwaliteit van leven.

Ik zal dit illustreren met een voorbeeld.

Bij een niet zo vitale man van 81 jaar bekend met vaatlijden en roken, wordt bij toeval een verwijding van de buikslagader gevonden van 6 cm. Dit is in Nederland een algemeen geaccepteerde diameter waarop deze afwijking moet worden behandeld. Voor deze patiënt is dit een grote operatie met aansluitend verblijf op een intensive care en met een hoge kans op complicaties. De kans dat deze patiënt als gevolg van deze ingreep overlijdt is zeker 20 procent, en de kans dat hij voor langere tijd veel kwaliteit van leven zal inleveren is ook aanzienlijk. Toch zullen weinig artsen het aandurven deze patiënt niet te behandelen.

Wat is echter de kans dat deze patiënt aan een acute scheuring van deze verwijde buikslagader zal overlijden? Niemand weet dit precies, maar men schat 5 tot 10 procent per jaar. Als de patiënt geopereerd wordt heeft hij minimaal 20 procent kans om acuut te overlijden, hij zal vaak langdurig op een IC te verblijven, met, als hij het overleeft, een langdurige revalidatie. Als we niets doen leeft de patiënt minimaal nog 2 tot 3 jaar, zonder enige verlies van kwaliteit van leven. Dit kan natuurlijk ook veel langer zijn, want de gegevens hierover zijn maar heel beperkt.

Dit laatste, omdat een recente Engelse studie maar weinig langere-termijnresultaten van `niets doen', kon produceren. Dit om de eenvoudige reden dat de normale levensverwachting van deze patiënt meestal de 3 jaar niet zal overstijgen. Niets doen is in dit geval voor de kwaliteit van leven van deze patiënt en voor zijn kans op langere overleving dus een veel verstandiger keus dan opereren. En zo zijn er in de moderne geneeskunde nog vele andere voorbeelden te bedenken.

Het feit dat iets kan, wil nog niet zeggen dat het ook moet. Is dit selectie? Nee, dit is wat Kingma bedoelt met betere indicatiestelling. Het objectief en zorgvuldig afwegen van voor- en nadelen van een behandeling. Misschien is het goed er nog eens aan te herinneren dat er eigenlijk maar drie soorten behandelingen zijn: behandelingen die de patiënt nodig vindt, behandelingen die de dokter nodig vindt en behandelingen die nodig zijn. Alleen de laatste categorie heeft recht op een plaats op de intensive care.