`Minder opereren' kost ziekenhuis veel geld

Ziekenhuizen met een overvolle intensive care willen niet minder opereren om die intensive care te ontlasten. Dat kost geld.

Selectiever opereren, zei inspecteur-generaal H. Kingma van de gezondheidszorg begin deze week. Dát zou het structurele tekort aan bedden op de intensive care (IC) kunnen verkleinen. Opereer minder patiënten die daarna lang een IC-bed bezet houden, dan is er meer plaats voor spoedgevallen. Minister Borst (,,acute zorg moet altijd worden verleend'') steunt Kingma hierin.

Maar de Nederlandse praktijk is precies andersom. Op IC's komen operatiepatiënten juist als eerste aan de beurt, vanwege medische noodzaak èn om financiële redenen. Raakt de IC vol, dan worden van buiten komende acute patiënten als eerste geweigerd.

D.F. Zandstra, hoofd van een van de grootste Nederlandse IC's, die in het Onze Lieve Vrouwe gasthuis in het centrum van Amsterdam: ,,Operaties uitstellen is slecht voor de zorg en slecht voor het ziekenhuisbudget.'' De wettelijk vastgestelde tarieven in de gezondheidszorg zijn volgens Zandstra al zo oud dat er nauwelijks vergoedingen zijn vastgesteld voor de moderne en vaak zeer dure behandelingen op de IC. Een IC is daardoor per definitie een verliesgevende afdeling. Zandstra: ,,Voor een patiënt die langer dan vijf dagen wordt beademd krijgen we een paar euro per dag. Een IC-bed kost het ziekenhuis dagelijks echter 1.500 euro, ongeveer een half miljoen per jaar.''

Dat geld heeft het ziekenhuis alleen maar omdat het een algemene dagverpleegprijs voor een opgenomen patiënt met de verzekeraars heeft afgesproken, en omdat sommige behandelingen meer geld opbrengen dan ze kosten, alweer door die gefixeerde tariefstructuur. Hartoperaties leveren bijvoorbeeld geld op. Zandstra: ,,Als we doen wat Borst en Kingma willen en we hier bijvoorbeeld minder hartoperaties uitvoeren, mist het ziekenhuis die inkomsten. Maar bovendien loopt het OLVG de kans zijn `taakstelling' voor hartoperaties niet te halen. Daarop staat een strafkorting van miljoenen.''

Het opnemen van operatiepatiënten uit het eigen ziekenhuis is voor alle IC's in Nederland core business. De ruim twintig Nederlandse IC's die onderling hun kwaliteit laten vergelijken in het zogeheten NICE-programma zijn voor meer dan 65 procent bezet met de operatiepatiënten uit de eigen operatiekamers. Zo is het ook in het OLVG, waar jaarlijks 1.150 openhartoperaties worden verricht. Zandstra: ,,Deze IC had er niet gestaan als er geen hartchirurgie was geweest. Dat bracht extra budget met zich mee.''

Maar de grote stroom hartpatiënten die binnen het ziekenhuis van de operatiekamer naar de IC gaan trekken niet de aandacht van politiek en media. Dat zijn de patiënten die na een ernstig ongeluk in ambulances worden rondgereden van de ene `gesloten' IC naar de andere. En dan soms overlijden. Uitstel van operaties lost dat probleem echter ook medisch gezien niet op, stelt Zandstra's collega intensivist J.I. van der Spoel, want de vraag is wélke operaties dan niet moeten doorgaan. ,,De hartoperatiepatiënten worden doorgaans maar kort op de IC behandeld.''

De OLVG-IC nam vorig jaar ruim 1.800 patiënten op. De gemiddelde ligduur was 2,5 dag. Een paar patiënten, waarbij complicaties optreden en die dan wekenlange IC-behandeling nodig hebben, halen het gemiddelde omhoog. ,,Maar je weet van te voren niet welke patiënten dat zijn,'' zegt Van der Spoel. De grootste groep van IC-patiënten (de hartpatiënten) blijft meestal kort, maar er zijn ook operaties waarna een patiënt bijna altijd lang op de IC wordt behandeld. Zandstra: ,,Een alvleesklierontsteking maakt soms een grote buikoperatie noodzakelijk. Die patiënten liggen hier meestal weken. Dat weet je van tevoren. Moet je die operatie dan niet meer doen?''

De IC van het OLVG was vorig jaar 60 tot 70 procent van de tijd gesloten voor patiënten van buiten het ziekenhuis. De operaties `in huis' konden wat de IC betreft voor meer dan 99,5 procent doorgaan. De OLVG-IC heeft hardware (ruimte, bedden en apparatuur) voor 20 patiënten, maar neemt vanwege personeelstekort niet meer dan 18 patiënten op.

Kingma noemde als voorbeeld van het type patiënt waarbij minder zou kunnen worden geopereerd de oudere patiënt die een grote operatie moet ondergaan. Maar dat zijn bijna alle IC-patiënten. De Nederlandse IC is een typische seniorenvoorziening. De gemiddelde IC-patiënt is 63 jaar en heeft een grote operatie ondergaan. In het OLVG blijven de 20- tot 40-jarigen gemiddeld net zo veel dagen op de IC als de zestigers en zeventigers. De tachtigers blijven langer, maar de 90-plussers korter. Dat schrijft het jaarverslag van het OLVG toe aan gate-keeping.

Zandstra zoekt de oplossing van de schaarste niet uitsluitend in meer bedden. ,,Er kan op de IC's in Nederland nog veel verbeteren. Dat is al lang bekend en ook de overheid is daarbij in gebreke gebleven.'' Een advies over de beste landelijke organisatie van IC's verscheen al in 1993. En vorig jaar stelde de Utrechtse hoogleraar algemene gezondheidszorg dr. A.J.P. Schrijvers in het rapport `Plaats in de herberg' vast dat dagelijks 17 procent van de aangemelde patiënten niet op een IC kan worden opgenomen. Zandstra was lid van de delegatie die er namens zijn beroepsvereniging (Nederlandse Vereniging voor Intensive Care) op het ministerie over ging praten.

,,Het is bewezen dat een IC waar de oorspronkelijk behandelend specialist zijn patiënt overdraagt aan de intensivist, een speciaal voor het IC-werk opgeleide specialist, beter is voor de patiënt dan een IC waar de specialist zijn `eigen' patiënten houdt. Maar om historische en budgettaire redenen zijn er nog steeds ziekenhuizen, zelfs academische, waar de specialisten hun eigen patiënten houden.''

Zandstra vindt dat specialisten en ziekenhuizen de organisatie van de eigen IC zelf moeten regelen, ,,maar de overheid heeft al vanaf 1993 kansen laten liggen om het landelijk goed te regelen. Het werkt het best als regionaal IC's zijn van het hoogste niveau, terwijl in de ziekenhuizen daaromheen medium en high care voorzieningen bestaan. Dan worden patiënten korter op de IC behandeld, en ze komen er gezonder vandaan.''