Intensive care: niet voor iedereen

Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg J.H. Kingma wil een meer afgewogen toelating van patiënten tot de intensive care. Is dat selectie? En zo ja, wat zijn de criteria?

Medisch specialisten moeten volgens Inspecteur-general voor de Gezondheidszorg J.H. Kingma kritischer kijken naar de kans op complicaties bij patiënten op de operatielijst. Als die kans heel groot is, moeten specialisten overwegen de patiënt niet te opereren. Dit kan voorkomen dat hij na de operatie terechtkomt op een overbelaste afdeling voor intensive care, aldus Kingma afgelopen maandag in het tv-programma NOVA.

Kingma bepleit een zorgvuldiger indicatiestelling om het landelijke capaciteitstekort op de intensive care in ziekenhuizen te verkleinen. Als voorbeeld noemde de inspecteur-generaal oudere patiënten, die volgens hem niet altijd moeten worden blootgesteld aan de grote risico's van een operatie. Woordvoerders van zowel minister Borst (Volksgezondheid) als Kingma ontkennen dat dit betekent dat bij operaties leeftijdscriteria moeten gelden. ,,Het is uiteindelijk de patiënt die beslist of hij geopereerd wil worden'', aldus een woordvoerder van Borst. ,,Maar de arts moet de patiënt wel goed informeren over de gevaren van een behandeling''. Kingma liet vanmorgen weten dat een goede indicatiestelling ,,heel wat anders is dan het plegen van selectie''. Zowel Borst als Kingma benadrukken dat acute behandeling op de intensive care te allen tijde beschikbaar moet zijn. Door een tekort aan ic-plaatsen weigeren ziekenhuizen jaarlijks duizenden patiënten die dringend intensieve zorg behoeven. Het capaciteitstekort is niet het gevolg van een beddentekort, maar van een gebrek aan personeel. Als gevolg hiervan is de bezetting op de 131 afdelingen voor intensieve zorg en de 118 afdelingen voor hartbewaking in de academische ziekenhuizen gemiddeld 85,7 procent en voor de algemene ziekenhuizen 80,2 procent.

Op aandringen van de Kamer heeft minister Borst inmiddels 60 miljoen gulden extra uitgetrokken voor de opleiding van gespecialiseerde verpleegkundigen en een stuurgroep intensive care ingesteld. Deze komt in april met een voorstel hoe het aantal ic-bedden en het personeelsbestand kan worden uitgebreid.

Artsen en specialisten erkennen dat capaciteitsproblemen bestaan op veel intensive care-afdelingen, maar willen het risico op complicaties niet als selectiecriterium hanteren voor de operatielijst. D.J. Bakker, chirurg en medisch directeur van het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam, erkent dat specialisten de intensive care kunnen ontlasten als zij dit wél doen. Het AMC hanteert als enige selectiecriterium de medische noodzaak van een operatie. Bakker: ,,De kans op complicaties is bij bepaalde operaties inderdaad groot. Maar dat is voor ons geen reden om niet te opereren. Dan zou je mensen zorg onthouden die je ze wél wilt geven.''

Academische ziekenhuizen, vindt Bakker, hebben extra verantwoordelijkheid om operaties met een grote complicatiekans toch uit te voeren. ,,Bij ons komen de meest riskante gevallen terecht, zoals een dubbele hartoperatie bij een 75-jarige patiënt met een geschiedenis van long- of hartproblemen. De kans op complicaties kan daarbij oplopen tot 25 procent. Algemene ziekenhuizen sturen zulke gevallen bewust door naar ons, omdat bij ons de kans op complicaties relatief het kleinste is – onze chirurgen zijn het meest ervaren. Wij zijn het eindstation: weigeren wij dan te opereren, dan kan iemand nergens anders meer terecht.''

Ook in Medisch Centrum Alkmaar speelt de kans op complicaties geen rol bij de beslissing of een patiënt geopereerd wordt. ,,Wat Kingma wil, gaat in tegen onze Eed van Hippocrates'', zegt neurochirurg Tan. ,,Die stelt dat wij mensen naar vermogen moeten behandelen, niet dat we kiezen tussen twee patiënten. Als twee patiënten allebei gebaat zijn bij een operatie, moet je ze allebei opereren. Dat de 84-jarige patiënt meer risico loopt op complicaties dan een 17-jarige, mag geen rol spelen. De enige acceptabele reden om af te zien van een operatie is dat de kans op verbetering te gering is.''

Op de site van de artsenorganisatie KNMG bleek dat de helft van de 45 artsen die vanochtend de doorlopende enquête invulden, instemden met Kingma. Zijn stelling was dat `artsen patiënten op de operatielijst kritischer moeten bekijken op ernstig verhoogde medische risico's om te voorkomen dat deze na een operatie ernstige complicaties oplopen'.

De fracties van de PvdA en de Socialistische Partij hebben minister Borst inmiddels schriftelijk om opheldering gevraagd. K. Arib (PVDA) vindt de uitspraken van Kingma ,,onacceptabel'' en wil voor 18 januari uitleg van de minister. A. Kant (SP) benadrukt dat het principe van gelijke toegankelijkheid het basisprincipe in de zorg moet blijven. Volgens haar mag voorrang alleen gegeven worden op basis van medische urgentie. Volgens de SP zijn er mensen overleden als gevolg van een gebrek aan ic-bedden. De minister heeft dit altijd ontkend.

Volgens de ziekenhuizen maken specialisten vóór een operatie standaard een inschatting van de kans op complicaties. Dit gebeurt onder meer ter inventarisatie van het aantal bezette bedden op de intensive care afdeling. AMC-directeur Bakker: ,,We hebben 28 bedden op de intensive care, die bijna altijd bezet zijn. Je overlegt dus altijd met de staf of er een bed vrij is, als je vermoedt dat iemand na de operatie op de intensive care terecht zal komen.'' Is er geen bed beschikbaar, dan wordt de operatie, mits medisch verantwoord, een dag of twee dagen uitgesteld.

In Alkmaar worden deze afwegingen gemaakt tijdens een wekelijks overleg tussen (onder meer) chirurg en intensivist. Anders dan in Amsterdam, leidt dit zelden tot uitstel van een operatie: Alkmaar heeft geen capaciteitstekort op de intensive care, aldus Tan.