Budgettering in de zorg is achterhaald

Te lang is vastgehouden aan een gefixeerd budget waardoor de zorg is verslechterd. Beter is het om afspraken te maken over kostenvergoedingen op het zorgniveau dat de consument wenselijk acht, vindt Jan van Lanschot.

Patiënten en hun zorgverleners ondervinden grote hinder van de krapte in de gezondheidszorg. Er is te hard bezuinigd – of liever te weinig meegegroeid. En net zoals in het verkeer geldt ook voor de gezondheidszorg: als een kritische belasting wordt overschreden, raakt het systeem verstopt. De gezondheidszorg wordt inefficiëntie verweten, maar het valt te betwijfelen of dit (nog) terecht is. De laatste vijftien jaar is een grote efficiëntieslag gemaakt. Sprekend over de chirurgie: lag vroeger een patiënt voor bijvoorbeeld een liesbreuk- of een galblaasoperatie tien dagen in het ziekenhuis, thans vinden deze ingrepen veelal in dagbehandeling plaats.

Er bestaat ten onrechte een sterke neiging om de gezondheidszorg af te rekenen volgens dezelfde systematiek als de industrie. Industriële productieprocessen zijn door automatisering weinig arbeidsintensief en daarmee extreem goedkoop geworden. Een computer of zaktelefoon kost nog slechts een fractie van zijn eerste prototype. Het verplegen van zieken laat zich echter maar ten dele vertalen in termen van efficiëntie.

In de jaren tachtig werd uit angst voor een ongebreidelde groei van de kosten in de gezondheidszorg het totale budget voor de zorg gefixeerd op een vast percentage van het bruto nationaal product (bnp). Maar als de computer en de zaktelefoon steeds goedkoper worden en de prijs van de gezondheidszorg door de aard van haar `producten' niet kan worden verlaagd, is het dan niet logisch om deze publieke sector als percentage van het bnp te laten stijgen? Nog los van het feit dat de vraag naar zorg toeneemt door de vergrijzing van de bevolking en door het aanbod van nieuwe, vaak dure behandelingsmogelijkheden, die de kwaliteit van leven kunnen verbeteren.

Het is niet goed te begrijpen, dat in een tijd van maatschappelijke liberalisering de consument in de zorgsector in feite verhinderd wordt zich de kwaliteit te verschaffen, waarvoor hij graag bereid is te betalen. Door jarenlang krampachtig vast te houden aan een gefixeerd budget treedt een stelselmatige verslechtering van de zorg op.

Vanzelfsprekend is het niet alleen de taak van de overheid om gezondheidszorg ter beschikking te stellen, maar ook om de kosten hiervan te beheersen. Voortdurend zijn er nieuwe, meestal kostbare medische ontwikkelingen, die niet onmiddellijk ongelimiteerd kunnen worden toegepast, maar eerst op hun kosteneffectiviteit dienen te worden getoetst in goed klinisch onderzoek.

Maar de gewone basiszorg moet voor iedereen toegankelijk zijn. Het zou een hoge uitzondering moeten zijn, dat een reeds geplande operatie moet worden uitgesteld door plaatsgebrek op een intensive care unit. Ook is het niet acceptabel als een hoogbejaarde patiënte een heup breekt, en midden in de nacht per ambulance vervoerd moet worden naar een andere regio voor een eenvoudige operatie. Niet acceptabel voor de hoogbejaarde patiënte, niet voor haar hoogbejaarde echtgenoot en ook niet voor haar EHBO-arts die in het holst van de nacht soms meer dan twintig ziekenhuizen moet afbellen om eindelijk deze simpele vorm van basiszorg geregeld te krijgen.

Dergelijke wantoestanden dreigen een groot aantal medische en verpleegkundige medewerkers te frustreren. Òf men laat zich meeslepen door woede en ergernis uit een positieve betrokkenheid bij de noden van de patiënt. Òf men haalt, moegestreden, hierover onverschillig de schouders op en wijst met de vinger in de richting van directie en overheid. Beide reacties zijn invoelbaar, maar werken contraproductief en liggen mede aan de basis van het hoge ziekteverzuim en de dalende aantrekkingskracht van banen in de gezondheidszorg.

Iedere Nederlander heeft een ziektekostenverzekering, die volgens de polis recht geeft op een kostenvergoeding in geval van ziekte. Daarvoor wordt door iedereen premie betaald. Maar als het erop aankomt, verhinderen de overheid en de ziektekostenverzekeraars door een mistig systeem van budgettering dat de patiënt de medische behandeling waarop hij op dat moment op grond van zijn polis recht heeft, ook daadwerkelijk krijgt.

Het huidige systeem van budgettering is achterhaald. Budgettering is indertijd bedacht om grip te krijgen op medische indicatiestellingen. Dat is wel te begrijpen, want anders dan in de commerciële sector is van concurrentie in de zorg geen sprake. Bovendien is de medicus zowel adviseur als uitvoerder voor zijn cliënt. Daardoor gaan de normale mechanismen van productie- en prijsbeheersing niet op. En natuurlijk moet onnodige en te dure zorg voorkomen worden. Maar budgettering op volume is niet het juiste instrument om medische indicatiestellingen te beheersen. Er zijn betere methoden waarbij de patiënt wél de benodigde zorg krijgt.

De medische sector dient de ruimte te krijgen om adequate basiszorg te bieden. Afspraken over kostenvergoedingen zouden gebaseerd dienen te zijn op het zorgniveau dat de consumenten als groep wenselijk achten. Daaruit vloeien concrete behandelprotocollen voort, die de medische beroepsgroepen zelf kunnen ontwikkelen. Dergelijke protocollen komen thans reeds op grote schaal tot stand. Op de naleving hiervan zou moeten worden toegezien door intercollegiale toetsingscommissies, onder meer tijdens visitaties van ziekenhuizen en specialisten door vertegenwoordigers van wetenschappelijke beroepsverenigingen. Deze ontwikkelingen moeten er uiteindelijk toe leiden dat iedereen in het welvarende Nederland kan rekenen op weloverwogen medische basiszorg.

Prof. dr. J.J.B. van Lanschot is hoogleraar Chirurgische Oncologie in het Academisch Medisch Centrum van de Universiteit van Amsterdam.