Hartstilstandsgenen

`Als het hart niet klopt, klopt er iets niet', schrijft Arthur Wilde, en dat is geen boude uitspraak voor een nieuwe hoogleraar cardiologie. De plotse hartdood, waar Wilde in zijn intreerede over schrijft, is vrij zeldzaam. In een lange evolutie is het hart zo geperfectioneerd dat het een leven lang blijft pompen, 70 slagen per minuut, zo'n 4 miljard slagen in 100 jaar. Gezonde mensen vinden dat vanzelfsprekend. Ik ga ervan uit dat mijn hart wel blijft kloppen, ook zonder dat ik daar achter heen zit. Tot nu toe terecht.

Toch sterft ieder jaar 1 op de 1000 Nederlanders tussen de 20 en 75 jaar een plotselinge dood met een medische oorzaak en bij 80% is die oorzaak het hart. Dat mensen van 75 acuut dood blijven is niet zo vreemd, zeker niet als ze 60 jaar de kransslagaderen van hun hart gemaltraiteerd hebben met sigarettenrook. Maar ook de dertiger is niet geheel veilig; zelfs kinderen zijn dat niet.

Als cardioloog Wilde in de krant leest dat een kind levenloos is gevonden op de bodem van een zwembad, denkt hij niet eerst aan achteloze badmeesters, maar aan acute hartdood. Dat komt voor bij kinderen, het zit dan in de familie, en het zijn dus genetische afwijkingen die zo'n catastrofe veroorzaken. Het hart is een ingewikkeld orgaan en er zijn veel genen betrokken bij de constructie ervan. Grote fouten in die genen leiden tot een hart dat niet werkt en zulke kinderen halen de geboorte niet. Kleine foutjes hebben alleen effect op de betrouwbaarheid, waarmee het hart blijft werken. Meestal goed, soms een heel leven goed, maar een enkele keer blijft het stilstaan om niet weer op gang te komen.

Het zijn vooral fouten in de prikkelgeleiding in het hart, die al bij kinderen tot hartstilstand kunnen leiden. Stilstand is eigenlijk het verkeerde woord, want meestal slaat de prikkelgeleiding juist op hol, waardoor het hart gaat fladderen en niet meer pompt. Dat kan als donderslag bij heldere hemel komen, maar vaak zijn er al korte wegrakingen geweest, waarbij het hart een tijdje fladdert, maar vanzelf weer op gang komt. Voor een cardioloog is het frustrerend dat die kinderen bij een neuroloog terechtkomen voor `epilepsie', en dat de onderliggende hartafwijking soms niet direct herkend wordt. Moeilijk is de diagnose niet. Stoornissen in de prikkelgeleiding in het hart zijn direct af te lezen van het elektrocardiogram, een film van de elektrische activiteit van het hart. Omdat het om een aangeboren stoornis gaat, zijn er vaak ook eerdere voorvallen van onverklaarde dood in de familie. De vrouw, die op klaarlichte dag met haar auto van de weg rijdt; de man, die bij het beklimmen van een berg misstapt; de zwemmer die de overkant niet haalt. Juist omdat er ook andere verklaringen zijn voor zo'n dramatische en onverwachte dood, wordt de juiste diagnose vaak gemist.

Het lijkt me geen pretje om van een cardioloog te horen, dat je hart onbetrouwbaar is en dat dit ook geldt voor één van je kinderen. Gelukkig is er wel iets te doen aan dit zwaard van Damocles. Leefregels kunnen het risico verminderen, omdat de hartstilstand kan worden uitgelokt door extreme inspanning of heftige prikkels. Dus geen competitiesport en een aangepaste wekker. Er zijn mensen met deze afwijking, die zich letterlijk dood zijn geschrokken bij het afgaan van de wekker.

Bij sommige aangeboren hartafwijkingen van het hartgeleidingssysteem kan hartstilstand medicamenteus worden voorkómen. Bij andere afwijkingen werken die geneesmiddelen niet, maar kan een defibrillator worden ingebracht bij de patiënt. Dat is een apparaatje dat de hartslag registreert en dat een elektrische schok afgeeft als het hart gaat fladderen. Meestal komt het hart dan weer op gang.

Nu preventie van acute hartdood bij dit type patiënten mogelijk is, wordt het zaak om de afwijking tijdig te herkennen. Wilde schat dat maar 1 van de 6 patiënten met een aangeboren geleidingsstoornis in Nederland herkend is en hij ziet dat graag 6 van de 6 worden. Hij heeft daarbij de wind in de rug. Wij kennen nu de genen van de mens en binnenkort zal er een volledig overzicht zijn van alle genetische afwijkingen die tot hartstilstand kunnen leiden. Met het genenpaspoort, dat straks van iedere baby gemaakt kan worden, zullen de cardiologen de acute hartdood door geleidingsstoornissen vaak kunnen voorkomen.

Aangeboren stoornissen in de prikkelgeleiding van het hart zijn zeldzaam. Bij NRC-lezers is de acute hartdood bijna altijd het gevolg van een hartinfarct, de afsluiting van een kransslagader, waardoor een stuk hartspier afsterft. Je zou verwachten dat de kans dat zo'n infarct het hart stopt puur door toeval wordt bepaald: Welke slagadertak slibt dicht, hoe groot is de spierschade? Dit blijkt echter niet het geval te zijn, want ook de kans dat een hartinfarct tot een hartstilstand leidt blijkt in sommige families groter te zijn dan in andere. Kennelijk zijn er genetische factoren die mede bepalen wat een hart aan schade kan hebben voor het stopt.

Ik wist dat niet, maar herinner mij wel uit mijn tijd als co-assistant, een jonge dikke man, die het Binnengasthuis binnenwankelde, roepend: ``Ik heb een hartaanval, ik wil nog niet dood''. De eerste reactie van de dienstdoende dokters was ``hartneurose''. Jonge mannen krijgen geen hartinfarct, ook al zijn ze te dik. Toen de man in elkaar zakte, bleek echter al gauw dat hij geen hartneurose had, maar een stilstaand hart, dat niet meer op gang was te krijgen. Bij de obductie zag zijn hart er prima uit, maar één klein takje van een slagader was dichtgeslibd. Pech, vond de patholoog. Achteraf denk ik dat hij wellicht een kwetsbaar prikkelgeleidingssysteem had, dat snel van slag was geraakt.

Als de kans op een hartstilstand na een infarct mede bepaald wordt door een erfelijke predispositie, is er werk aan de winkel voor cardiologen. De genen waar het om gaat moeten worden opgespoord en de patiënten die meer risico lopen zouden in een vroeger stadium moeten worden geïdentificeerd en behandeld om een hartinfarct (en hartstilstand) te voorkómen. Eerder met cholesterol-verlagende middelen behandelen; eerder dotteren (kransslagaderen verwijden); eerder bypass operaties; en eerder met roken stoppen uiteraard.

De intreerede van Wilde is gepubliceerd door de Vossiuspers van de Universiteit van Amsterdam.