Pijnbestrijding is kern van palliatieve zorg

Veel pijn betekent niet meer kunnen genieten van wat nog te genieten valt. Palliatieve zorg wil dat dat juist wel kan, meent B.J.P. Crul.

In zijn artikel `De laatste zorg' (NRC Handelsblad, 1 december) besteedde Wim Köhler aandacht aan datgene wat de essentie van palliatieve zorg zou zijn. Die wordt belichaamd door een luisterende, steunende huisarts. Medisch-technisch handelen moet in dat stadium vermeden worden. Köhler betreurt dan ook dat in de politieke discussie over palliatieve zorg en euthanasie de zorg voor terminale patiënten ,,wordt verengd tot pijnbestrijding''.

Pijnbestrijding is echter de hoeksteen van palliatieve zorg. Dat is wereldwijd een gevestigd wetenschappelijk inzicht. Het fenomeen pijn wordt, om het even of het om acute, chronische of terminale pijn gaat, in de geneeskunde bij voorkeur niet meer louter lichamelijk geduid en uitsluitend technisch behandeld. Bij pijn in de terminale fase geldt dit wel heel expliciet, dankzij de grondlegster van palliatieve zorg, Dame Cecily Saunders. Zij heeft van meet af aan gewerkt vanuit het zogeheten total pain concept. Dat betekent de erkenning dat pijn niet alleen fysieke, maar ook psychische, sociale en spirituele componenten heeft. Dit concept is de palliatieve zorg bij uitstek gaan bepalen. Ook in Nederland.

Werkend vanuit dat model kijk je als arts naar `heel de mens' die niet meer kan genezen, die `uitbehandeld' is. Dat ontslaat de geneeskunde echter niet van de plicht het lijden van zo'n patiënt te verlichten. Daarbij is `het er zijn' voor die patiënt, evenals luisteren, inderdaad van groot belang. Palliatieve zorg vraagt een andere houding van artsen. Als arts, bezig met terminale zorg, moet je echter ook luisteren naar wat een patiënt aan klachten en noden heeft in die ene specifieke fase, en deze zonodig behandelen. Dit behandelen heeft echter een andere dimensie gekregen. Geen genezing, geen levensverlenging, maar het levenseinde draaglijk maken, dus het lijden verlichten. De vele uiteenlopende mogelijkheden van de moderne pijnbestrijding zijn dan ook een wezenlijk onderdeel van de palliatieve zorg.

De conclusie dat pijn een ondergeschikte rol bij euthanasie speelt leidt in Nederland een hardnekkig leven, en is afkomstig uit het rapport van Van der Wal en Van der Maas. Daarin werden echter alleen artsen geënquêteerd. De meningen van patiënten of nabestaanden bleven buiten beschouwing. Bekend is echter dat artsen pijn bij hun patiënten vaak onderschatten. Zeventig tot negentig procent van de kankerpatiënten in het terminale stadium hebben te maken met het verschijnsel pijn. Onderzoek naar ervaringen en drijfveren van patiënten maakt duidelijk dat patiënten, desgevraagd, wel degelijk pijn en tekortschietende symptoombestrijding als een belangrijke reden voor een euthanasieverzoek zien. Verder blijkt de angst voor ontluistering dikwijls te worden versterkt door herinneringen aan een pijnlijk sterfbed van familieleden. Dat leidt tot de uitgesproken wens: ,,Dokter, zo wil ik het nooit.''

Toereikende pijnbestrijding bepaalt in grote mate of de patiënt(e) in staat is het laatste deel van het leven op positieve wijze te beleven en of hij in staat blijft tot communicatie met de omgeving. Veel pijn betekent: onrust en wanhoop, geen energie hebben voor afleiding, afronding, genieten van wat er nog te genieten valt. Dat laatste wil palliatieve zorg in zijn totaliteit juist nadrukkelijk mogelijk maken. Minder of geen pijn betekent: het doorbreken van het isolement, te communiceren met degenen die dierbaar zijn, getroost en gesteund kunnen worden. Palliatieve zorg is verankerd in het denkbeeld dat lichaam en geest van een mens niet gescheiden kunnen worden. Lichamelijke pijnbestrijding kan ook geestelijke pijn opheffen. Menselijkheid, er zijn, is net zo noodzakelijk. Het is niet het één of het ander. Het is én het een, én het ander. Alle aspecten van het menszijn verdienen aandacht.

Het is onjuist pijnbestrijding in één adem te noemen met PEG-catheters, of `nog een chemotherapie'. Palliatieve zorg houdt zich verre van overbodig medisch handelen. Met chemotherapie heeft het al helemáál niets van doen. In verreweg de meeste gevallen beperkt technische pijnbestrijding zich tot het slikken of plakken van pijnstillers. Iedere (huis)arts weet dat deze middelen weinig belastend zijn, maar wel veel verlichting kunnen geven. Dankzij deze therapieën komen artsen nu ook aan luisteren toe. Werken deze middelen niet voldoende, dan kan een technische ingreep als een zenuwbaanblokkade of een `pijnpompje' uitkomst bieden. De PEG-catheter heeft niets met pijnbestrijding van doen. Het gebruik daarvan bij terminale patienten is bovendien omstreden.

Dr. B.J.P. Crul is anesthesioloog en hoogleraar pijnbestrijding aan de Katholieke Universiteit Nijmegen.