Hulp wordt niet verkocht, maar verstrekt

Als je een medisch hulpmiddel nodig hebt is er `recht op aanspraak'. Je koopt niet, maar er wordt `verstrekt'. De Muur is in de zorg nog niet gevallen. Steunkousen en doorligmatrassen komen vaak uit een reservaat van geleide Oostblokeconomie.

Mensen die voor hun gezondheid of welbevinden zijn aangewezen op stomazakken, steunkousen, kunstbenen, leesloepen, voedingspompen, doorligmatrassen, blindentaststokken of trippelstoelen zullen het de afgelopen jaren ook wel aan hun maag hebben gekregen. In de `regeling hulpmiddelen 1996' staat welke hulpmiddelen de ziektekostenverzekeraar vergoedt. Die regeling heeft in haar korte bestaan al tot veel opwinding geleid en zorgt daar deze herfst weer voor, want minister Borst wijzigt de regeling weer. De bedoeling is dat er minder regeltjes komen, dat de ziektekostenverzekeraar de `regie' krijgt, zelfs ten koste van de artsen. Tot meer hulpmiddelen zal dat niet leiden, tenzij de verzekeraars slimmer gaan inkopen, want de verzekeraars zijn gebudgetteerd: de overheid bepaalt hoeveel geld de verzekeraars hun verzekerden aan hulpmiddelen mogen verstrekken.

De grenzen van wat een hulpmiddel is, zijn ook niet altijd makkelijk. Krukken, looprekjes, trippelstoelen en rollators vallen onder de hulpmiddelen. Maar een rolstoel valt onder de Wet Voorzieningen Gehandicapten (evenals aanpassingen aan de woning om als gehandicapte in je eigen huis te kunnen blijven wonen) en daarvan bepaalt de gemeente of hij nodig is. En de gemeente betaalt die rolstoel vervolgens ook.

Hulpmiddelen worden over het algemeen niet gekocht, maar verstrekt. De koper is geen consument maar een patiënt. En de koopbehoefte is omgezet in een recht op aanspraak.

Medische hulpmiddelen, van incontinentiemateriaal tot kunstbeen, worden over het algemeen betaald door de ziektekostenverzekeraars. Die hebben een dikke vinger in de pap bij het bepalen van het merk, kleur en type dat beschikbaar is. Veel economen die de Nederlandse zorgmarkt bestuderen spreken ongedwongen over een reservaat van geleide Oostblokeconomie en gedwongen winkelnering.

In een poging de kosten van de gezondheidszorg in de hand te houden, zijn halverwege de jaren negentig ook de medische hulpmiddelen schaars gemaakt door het aanbod te beperken. Het leidt niet, zoals bij operaties die ook in aantal en budget beperkt worden, tot wachtlijsten, maar tot minder verstrekken.

De patiënt voelt dat soms als een tekort. Hij krijgt minder dan waar hij behoefte aan heeft, en waar hij – wie weet – misschien ook wel recht op heeft.

Vooral de nauwkeurige regels die begin 1999 van kracht werden hebben wat dat betreft veel kwaad bloed gezet. Die regels zijn ingevoerd toen in achtereenvolgende jaren de kosten voor hulpmiddelen enorm stegen. In 1997 gaven de ziekenfondsen aan hulpmiddelen 225 miljoen gulden meer uit (27,4 procent) dan in 1996 en in 1998 gingen de bestedingen weer met 150 miljoen (14,3 procent) omhoog. In 1999 greep minister Borst in.

In 1999 daalden de kosten toen licht. Een jaar later (over 2000) kwam er weer 6,7 procent bij.

Borst stelde in 1999 bijvoorbeeld grenzen aan het aantal stomazakjes, incontinentieluiers en diabetesteststrookjes dat iemand per dag krijgt vergoed. En voor hoorapparaten, steunkousen, blindenstokken bepaalde de minister hoe lang iemand ermee toe moet kunnen voor de verzekeraar iets nieuws mocht verstrekken.

,,Op welke gronden gebeurt dit? Wij krijgen stellig de indruk dat u denkt dat alle verzekerden een soort verzamelwoede hebben in het verkrijgen van voorzieningen, dat zij een soort museum zijn begonnen of zoiets'', schrijft de `Organisatie voor mensen met een lichamelijke handicap' in Delft.

En J. de Wit, beleidsmedewerker hulpmiddelen van het College voor Zorgverzekeringen: ,,In de regels was bijvoorbeeld opgenomen dat maximaal vijf luiers per dag mochten worden verstrekt. De verzekeraar mócht er niet meer vergoeden, zelfs als het een verzekerde betrof die dat echt nodig had dan verboden de regels het nog.''

Het leidde in ieder geval tot veel verontwaardiging, bijvoorbeeld over het verstrekken van steunkousen, getuige de reactie van de Vereniging van Vaatpatiënten. Die behartigt belangen van mensen die het aan hun slagaderen en aan hun aderen hebben. Let op het verschil tussen de bloedbanen die respectievelijk zuurstofrijk bloed aanvoeren (de slagaderen) en zuurstofarm bloed afvoeren (de aderen).

Iemand die van zijn arts steunkousen moet dragen om zwellingen in de benen en enkels tegen te gaan, kreeg bijvoorbeeld het recht om zich in de eerste drie maanden één paar kousen aan te laten meten. En de kousen mogen na 14 maanden gebruik worden vernieuwd. Steunkousen moeten druk geven, anders heeft het geen zin ze te dragen.

De Vereniging van Vaatpatiënten wees er toen op dat ,,een gemiddelde kous na drie tot zes maanden zijn oorspronkelijke drukwaarde heeft verloren en het functieverlies derhalve niet meer adequaat compenseert.'' De vereniging vindt steunkousen overigens geen hulpmiddel maar een therapie.

,,Als een vaatpatiënt problemen heeft met zijn slagaders wordt hij op kosten van de zorgverzekeraar gedotterd, soms meerdere keren per jaar, maar heb je problemen met je aderen, dan moet voor de behandeling vaak bijbetaald worden en wordt de omvang van de behandeling bovendien gelimiteerd.'' Waarbij de vereniging verzuimt om de wachtlijsten voor het dotteren te vermelden. Want wat de wachtlijst is voor de chirurgiepatiënten is de onderverstrekking voor mensen die van hulpmiddelen afhankelijk zijn.

Zelf iets aanschaffen heet in de nationale hulpmiddeleneconomie overigens bijbetalen. En de verontwaardiging voor bijbetalen komt voort uit het feit dat de meeste hulpmiddelgebruikers oude mensen zijn die jarenlang premie hebben betaald zonder ziek te zijn. De verontwaardiging groeit verder doordat er altijd anderen zijn die wel met succes aanspraak maken op verzekeringsgeld.

En als je al zelf je hulpmiddelen wilt kopen, waar moet je ze dan halen? Er is wel omzet, maar er zijn geen winkels. Vorig jaar gaven de ziekenfondsen bijna 1,3 miljard gulden aan hulpmiddelen uit. Beleidsmedewerker hulpmiddelen J. de Wit van het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) schat dat inclusief particulier verzekerden er ongeveer 1,8 miljard aan hulpmiddelen wordt uitgegeven. Dat is het bedrag dat de ziektekostenverzekeraars uitgeven, want er is ook nog een (onbekende) geldstroom voor hulpmiddelen in verpleeg- en verzorgingshuizen die uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) wordt betaald.

Incontentieluiers zijn de hulpmiddelen waar het meeste geld aan wordt uitgegeven. De ziekenfondsen betaalden in 2000 184 miljoen voor absorberend materiaal. Worden de andere geldstromen meegerekend, dan is het een markt van naar schatting 250 miljoen. Volwassenen produceren jaarlijks 50 miljoen kilo vieze luiers. Baby's en peuters komen tot 185 miljoen kilo. De gegevens komen van een Arnhems bedrijf dat gebruikte luiers recycelt.

Maar de luiers voor volwassenen liggen niet, zoals de baby- en peuterpampers die allemaal privaat worden gefinancierd, bij Albert Heijn en het Kruidvat. Schoorvoetend verschijnt hier en daar in gewone winkels een soort seniorenmaandverband om het enkele druppeltje op te vangen dat veel vrouwen bij hoesten of lachen verliezen. Maar incontinentieluiers voor thuisgebruik komen vooral uit de apotheek en dat is de enige winkel in het Nederlandse straatbeeld waar artikelen worden verstrekt die uit de collectieve middelen (zoals de ziektekostenpremies) worden betaald.

De hulpmiddelenbureaucratie die door de regels van 1999 ontstond was de verzekeraars, en ook het ministerie wel, een doorn in het oog. De verzekeraars wilden meer mogelijkheden om het hun verzekerden naar de zin te maken.

Deze zomer besloot het ministerie tot deregulering van zijn eigen nog maar twee jaar geldige regels. Het College voor Zorgverzekeringen moet dan adviseren hoe dat moet.

De Wit: ,,Het voorstel van het ministerie kwam er op neer dat de regels niet meer door het ministerie werden opgelegd maar door de verzekeraar moesten worden vastgesteld. Dat leek ons niet de ideale oplossing. In onze ogen moesten de verzekeraars ruimte krijgen om individuele oplossingen voor hun verzekerden te bieden.''

De voorstellen om het aan de verzekeraars over te laten en bijvoorbeeld in veel gevallen ook een recept met toelichting van de arts niet meer verplicht te stellen leidden opnieuw tot een stroom van protesten van patiëntenorganisaties. Ze vrezen te zijn overgeleverd aan de verzekeraars, omdat hun rechten nergens meer duidelijk omschreven zijn.

De Wit: ,,Wij denken dat dat meevalt. De klachtenregeling is veranderd, zodat patiënten met klachten sneller bij de geschillencommissie van het CvZ terechtkunnen. En uiteindelijk moet de rechter maar toetsen. Een ziekenfondsverzekerde heeft namelijk een wettelijk recht op doelmatige zorg.'' Het ministerie stelt binnenkort vast hoeveel regels er volgend jaar precies verdwijnen.

    • Wim Köhler