Dode leidingen

Het ministerie van vrom wil de legionella- bacterie uit het drinkwater bannen. Maar dat is onmogelijk. Goede diagnostiek en goede bronopsporing is efficiënter, vinden artsen.

De legionella-epidemie die eind februari 1999 op de Westfriese Flora in Bovenkarspel ontstond is pas veertien dagen nadat de eerste patiënt met longontsteking in het ziekenhuis werd opgenomen opgemerkt. Op dat moment lagen er al 71 florabezoekers in Nederlandse ziekenhuizen. De diagnose werd op 11 maart gesteld. ``Terugkijkend had de eerste patiënt op 25 februari kunnen worden gediagnosticeerd, toen pas 30 tot 35 van de uiteindelijk 188 patiënten waren geïnfecteerd.'' Dat harde oordeel komt van veertien onderzoekers die de oorzaak en het verloop van een van 's werelds grootste legionella-uitbraken opspoorden. Hun verslag verschijnt in het tijdschrift Emerging Infectious Diseases (jan. 2002).

De onderzoekers stellen vast dat als de alarmbellen eerder hadden gerinkeld en eerder de diagnose legionella was gesteld een snelle volksgezondheidsactie mogelijk was geweest. Wat die actie inhoudt zeggen ze niet, maar sluiten van de Flora op 26 februari had voor de hand gelegen. Uit een figuur in het artikel is af te leiden dat dat nog ruim 55 patiënten had gescheeld.

``De late detectie kan het gevolg zijn van het kleinschalige gebruik van de legionella-urine-antigeentest in Nederland.'' Nederlandse artsen waren niet gespitst op legionella, waarschijnlijk omdat er in de jaren voor Bovenkarspel maar 45 ziektegevallen per jaar werden aangegeven, schrijven de eerste auteurs van het artikel drs. Jeroen den Boer (sociaal geneeskundige bij de GGD-Zuid Kennemerland) en dr. Ed IJzerman (arts-microbioloog bij het streeklab voor de Volksgezondheid Kennemerland). In het jaar na Bovenkarspel (2000) werden al 176 gevallen van legionella aangegeven, ``wat suggereert dat er in de voorgaande jaren is ondergediagnosticeerd.'' De snelle urinetest op legionella wordt tegenwoordig wel veel uitgevoerd bij patiënten die met longontsteking met nog onbekende oorzaak in het ziekenhuis worden opgenomen.

Ongemerkt inademen

De meeste mensen die in Bovenkarspel legionella opliepen hebben stilgestaan bij een whirlpool in `hal 3' van de commerciële tentoonstelling, waar alle mensen doorheen moesten lopen voordat ze bij de eigenlijke bloemenshow arriveerden. Kijken naar een flink verontreinigd whirlpoolbad – en het ongemerkt inademen van de nevel die het bad verspreidt – was al voldoende voor een levensbedreigende infectie. Mannen, rokers en mensen die al ziek waren hadden in Bovenkarspel een licht tot flink verhoogde kans om een legionella-infectie op te lopen.

In Nederland bestaan geen voorschriften voor het onderhoud van whirlpoolbaden. Dat is niet nodig om een verkoper of standhouder die de volksgezondheid in gevaar brengt toch aansprakelijk te stellen. GGD-arts Jeroen den Boer: ``Iedere whirlpoolverkoper en -exploitant hoort te weten dat je die baden moet desinfecteren. Jong wist het in ieder geval, want op zijn website stond al voor de uitbraak in Bovenkarspel informatie over ontsmetting van die baden.''

De whirlpool raakte waarschijnlijk besmet uit de waterleiding van de Flora, hoewel daar ná de tentoonstelling, toen ernaar werd gezocht, geen legiomellabacteriën meer in zijn aangetoond. Waarschijnlijk waren ze uitgespoeld.

In Bovenkarspel staat een hallencomplex voorzien van drinkwaterringleidingen waarvanuit kunststof waterleidingen ontspringen. Volgens voorschrift staan er in die hallen ook haspels met brandslangen, aangesloten op de waterleiding.

De jaarlijkse Westfriese Flora (tegenwoordig tot Holland Flowers Festival omgedoopt om de herinnering aan de fatale flora-epidemie zo snel mogelijk uit te bannen) was niet het enige bloemenactiviteit dat er plaatsvond. Jeroen den Boer: ``In de drie maanden voorafgaand aan de Flora van 1999 werden er drie maanden lang irisbollen bewaard bij een constante temperatuur van 30 graden. Toen kwamen de standhouders. De whirlpool van standhouder Jong werd gevuld met water uit de brandslang dat drie maanden warm was gehouden.'' De nieuwe whirlpool werd aangezet, en tijdens de Flora werd het water negen dagen op 37 graden verwarmd zonder het te verversen of te desinfecteren. Het desinfectiesysteem van het bad werkte niet. De krachtige spuitmonden in de whirlpool produceerden een bacterierijke aerosol die met de circulerende lucht door de hal trok.

De Flora duurde van 19 tot 28 februari 1999. Op 21 februari blies de whirlpool zoveel legionellabacteriën de lucht in dat een mevrouw met een slecht functionerend afweersysteem daarvan ziek werd. Twee dagen later was het aantal ziektekiemen kennelijk zo toegenomen dat ook gezonde mensen ziek werden.

Attack rate

Maar lang niet iedereen werd ziek. De standhouders in hal 3 waar de besmette whirlpool stond zijn het langst blootgesteld. Van hen werd 2,7% ziek. In totaal werden 178 van de 77.061 bezoekers van de Flora ziek, wat een attack rate van 0,23% inhoudt. In een ruimere definitie kende Bovenkarspel 200 zieken en betreurde 32 doden. Die attack rate is laag voor een legionellablootstelling, schrijven de onderzoekers van de GGD Zuid-Kennemerland in Haarlem, het regionaal laboratorium voor de volksgezondheid in Haarlem en enkele andere instituten, gecoördineerd vanuit het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu in Bilthoven.

Het grote aantal bezoekers resulteerde uiteindelijk toch in één van de grootste legionella-epidemieën die ooit is geregistreerd en zeker in 's werelds grootste legionella-uitbraak veroorzaakt door een whirlpool.

De schrik zat er goed in bij ambtelijk Nederland. Bovenkarspel past in de rij van de Boeing op de Bijlmer, de Hercules op vliegveld Eindhoven, de cafébrand in Volendam en de vuurwerkramp in Enschede. Er waren dus krachtige maatregelen nodig.

Minister Pronk van VROM heeft zich de woede van de Nederlandse gebouwenbeheerders en de hoon van de microbiologen op de hals gehaald. Pronk wil veteranenziekte, zoals de uitbraak met 32 doden in 1999 tijdens de Westfriese Flora in Bovenkarspel, voorkomen door strikte eisen te stellen aan de waterleidingnetten in grote gebouwen als ziekenhuizen, hotels, scholen en sportaccommodaties. De dode leidingen moeten er uit. Het water moet regelmatig getest op de aanwezigheid van bacteriën.

De gebouweneigenaren en de beheerders zijn boos omdat het aanpassen van de leidingnetten een gigantisch bedrag kost. De schattingen lopen op tot 50 miljard gulden. De microbiologen en infectieziekte-artsen lachen erom omdat met al die maatregelen legionella-uitbraken niet te voorkomen zijn.

IJzerman wijst op de beschrijving van de leidingen en tappunten in één Haarlems ziekenhuis: twee bundels met plattegronden in A3-formaat, vol met kleurige aantekeningen over de plaatsen van leidingen, kranen, douches en ander nat installatiewerk. Daarnaast een centimeters dik rapport in A4-formaat met een beschrijving van de aanpak. IJzerman: ``Ze beschrijven in een oud ziekenhuis met 550 bedden bijna 1.000 dode leidingen. Dat zijn stukken waterleiding waar geen tappunt meer op is aangesloten, dus waar nooit meer water doorheen stroomt.'' Zulke dode leidingen waar toch nog water in staat zijn, indien verwarmd tot temperaturen tussen 20 en 50 graden, broedplaatsen van legionellabacteriën. IJzerman: ``En helemaal ontelbaar is het aantal `artificiële dode leidingen'. Dat zijn leidingen naar wasbakken die nooit worden gebruikt.''

IJzerman: ``In de richtlijn van Pronks ministerie VROM staat dat er per liter water 50 of minder kolonievormende legionellabacteriën mogen worden gevonden. Die 50 kan ik in alle grote leidingnetten wel ergens aantonen. Maar die leidingen zijn daarmee nog niet gevaarlijk. Het is een onzinnige norm. Hij is afgeleid van de detectiegrens: minder dan 50 is moeilijk aantoonbaar, daar moet je veel werk voor doen. Het ministerie van Volksgezondheid heeft eens gezegd dat er minder dan 50 bacteriën in drinkwater mogen zitten, omdat het ministerie vindt dat er eigenlijk helemaal geen legionella in drinkwater moet zitten. VROM heeft er een norm van gemaakt. Maar met gevaren voor mensen heeft die norm niets te maken.'' Er komt een recent Amerikaans boek met legionellarichtlijnen op tafel. De Amerikanen staan niet als roekeloos bekend. Niettemin worden in de VS 1.000 legionella's in een liter water nog niet als een gevaar voor de volksgezondheid gezien.

Zandfilters

Legionellabacteriën zijn grondbacteriën die overal waar water uit de grond wordt opgepompt, of waar het water door zandfilters loopt uiteindelijk ook in het leidingwater terechtkomen. ``Ieder waterleidingbedrijf levert legionellabacteriën af in zijn leidingwater. Het zijn er alleen heel weinig.'' De argeloze leidingbeheerder of de gebruiker moet een microbiologische kweek inzetten om die solitaire legionella tot een gevaar voor een grote groep mensen uit te laten groeien.

Den Boer en IJzerman voelen meer voor een gedifferentieerde aanpak. In ziekenhuizen en verpleeghuizen, waar kwetsbare mensen verblijven, moeten de leidingen in orde zijn en moet het water regelmatig worden getest. In gebouwen waar mensen ziek zijn geworden moet hetzelfde gebeuren. IJzerman: ``Maar in gebouwen waar nog nooit iemand is ziek geworden, hoe oud en vertimmerd de leidingen er ook zijn, hoef je niet meteen te gaan breken.''

Goede diagnostiek, goede bewaking en, als er een ziektegeval is, goed en snel bronnenonderzoek zijn in deze opzet van levensbelang. De uitbraak in Bovenkarspel liet dat weer eens zien, maar Den Boer heeft meer voorbeelden van bronnenonderzoek dat, indien goed uitgevoerd veel ellende in de toekomst heeft voorkomen.

IJzerman: ``De normen van VROM gaan er van uit dat je Nederland legionellavrij zou kunnen maken. Maar dat is een illusie. Op het punt van volksgezondheid moet je maatregelen nemen. Ook al geef je 50 miljard uit, dan zul je nog steeds op heel veel plaatsen meer dan 50 legionella's per liter water kunnen isoleren.''

Het artikel over de Bovenkarspellegionella verschijnt in Emerging Infectious Diseases van jan. 2002. Dat artikel is nog niet in druk verschenen maar staat op www.cdc.gov/ncidod/eid/vol8no1/denboer.html