Efficiëntie, daar draait het om

Ziekenhuizen maken geen winst maar verder zijn het net bedrijven. Alles draait om efficiëntie. Artsen en verpleegkundigen moeten zo groot mogelijke `productie draaien' om de kosten te drukken. Tegelijk stellen patiënten hogere eisen aan hun gezondheid en vragen ze meer aandacht: ,,Is die operatie echt wel nodig dokter?'

Als het ziekenhuis winst moest maken, dan zou deze afdeling, de intensive-care (IC), onmiddellijk sluiten. De zeven hokjes op de IC in het Hofpoort Ziekenhuis tellen elk maar één bed dat via tal van draden is verbonden aan een zuil. Aan die zuil hangt beademingsapparatuur, hartbewaking en een monitor-scherm. Een luchtzuiveringsinstallatie zuigt bacteriën weg. De ruimte wekt vertrouwen schoner kan bijna niet en ze is leeg. Hier kan een patiënt in nood terecht.

Maar de afdeling waar letterlijk levens worden gered, kost eigenlijk te veel geld. Patrick Edgar, directeur medische zaken van het Hofpoort Ziekenhuis in Woerden, zegt het niet graag, maar het is zo. Iedere patiënt in deze zeven hokjes deelt 's nachts een verpleegkundige met slechts één andere patiënt. Op andere afdelingen delen gemiddeld tien patiënten één verpleegkundige. En dan is er de apparatuur, ook niet goedkoop. Voor elke `verpleegdag' van elke patiënt in het ziekenhuis ontvangt Edgar via de verzekeraars een vast bedrag per dag. Maar een plek op de IC kost veel meer dan dat bedrag.

Ziekenhuizen zijn stichtingen, ze hoeven geen winst te maken. Maar verder zijn het tegenwoordig net bedrijven. Efficiëntie, daar draait het om. Ze moeten de uitgaven beperken en zoveel mogelijk ,,productie draaien', zegt algemeen directeur Jan Schnerr van het Hofpoort. Ofwel: zoveel mogelijk patiënten helpen. Want de vaste verplichtingen – loon voor verpleegkundigen, afschrijving van het gebouw en apparatuur, de stookkosten – lopen door.

Overal in het land bestaan hardnekkige wachtlijsten. Ook in Woerden en omstreken, waar zo'n 90.000 inwoners zijn aangewezen op het Hofpoort Ziekenhuis. De periode die een patiënt moet wachten voor bepaalde operaties, zegt Schnerr, is overal langer dan ooit. En ook daar is maar één manier om de wachtlijsten weg te werken: zoveel mogelijk productie draaien.

In weinig sectoren is de vraag zoveel harder gegroeid dan het aanbod. Ten eerste zijn er steeds meer ouderen en die hebben meer zorg nodig dan jongeren. Bovendien, zegt Schnerr, stelt de moderne patiënt meer eisen. ,,Gesprekken met de arts kosten meer tijd. Want de patiënt vraagt: ,,Is die operatie echt wel nodig? Is er geen andere mogelijkheid? Vroeger zei men gewoon `ja, als u het zegt dokter'.' Het efficiency-denken staat haaks op deze behoefte van patiënten: artsen zitten klem tussen de druk om zoveel mogelijk patiënten te helpen en de tijd en aandacht die een patiënt vraagt.

Patiënten stellen tegenwoordig ook hogere eisen aan de `kwaliteit van leven'. Kreeg een patiënt vroeger pas een oogoperatie bij 50 procent minder zicht, nu krijgt hij die bij 40 procent slechter zicht. Liep een vrouw van tachtig vroeger lang door met een pijnlijke heup, nu zegt de arts: het zou zonde zijn van uw laatste jaren als u doorloopt met die heup, we gaan opereren.

De kosten die worden gemaakt op de intensive care, in de operatiekamer en op de radiologie (röntgenfoto's) kunnen alleen worden gecompenseerd door andere, minder kostbare, patiënten in groten getale te helpen, zegt medisch directeur Edgar. Want ziekenhuizen krijgen zeventig gulden per verpleegdag voor elke patiënt, tot het jaar 2003. Terwijl een oude vrouw met kanker meer medicijnen en aandacht nodig heeft van verpleegkundigen dan een jonge vrouw die is bevallen. De behandeling door de arts valt buiten de prijs van zeventig gulden.

Ziekenhuizen begroten vooruit. Aan het begin van het jaar melden ze bij de verzekeraars hoeveel patiënten ze verwachten te krijgen. Op grond daarvan zegt de overheid hoeveel geld alle ziekenhuizen in totaal dat jaar mogen uitgeven, bij het Hofpoort was dat dit jaar 90 miljoen gulden. Dat bedrag declareert het ziekenhuis achteraf bij de verzekeraars.

Eén gegeven is raadselachtig: niet één ziekenhuis in Nederland is volgens Edgar en Schnerr in staat om de concrete kostprijs per patiënt (of opname) te berekenen en de inkomsten die daar tegenover staan. ,,Het systeem is zo ingewikkeld dat we het gewoon niet weten.'

In elk geval verdwijnt in het jaar 2003 de onevenwichtige bekostiging. Ziekenhuizen krijgen dan verschillende bedragen per patiënt, afhankelijk van zijn klacht. Voor het kindje met een hartafwijking, krijgt het ziekenhuis dan meer geld dan voor het kindje met blindedarmontsteking. Door elk jaar te turven welke klachten patiënten allemaal hebben, moet de directie preciezer voorspellen hoeveel geld ze dat jaar nodig denkt te hebben. Ziekenhuizen in grote steden – waarvan soms wel 200.000 mensen afhankelijk zijn – zullen meer geld ontvangen omdat ze meer patiënten hebben met ingewikkelde klachten.

Ook na de wetswijziging geldt dat efficiëntie is te boeken in het volgende: helpt het ziekenhuis meer dan het verwachte aantal patiënten – terwijl de loonkosten voor verpleegkundigen, afbetalen van het gebouw en apparatuur, en de stookkosten gelijk blijven – dan krijgt het na afloop extra geld van de verzekeraars. Komen er echter mínder patiënten of weet het ziekenhuis er minder te helpen dan verwacht, dan moet het ziekenhuis aan het einde van het jaar geld terugstorten.

Productie draaien dus. Extra patiënten leveren een financiële buffer op, die ziekenhuizen nodig hebben, alleen al omdat de banken dat eisen. Als zo'n overschot groot genoeg wordt, kunnen ziekenhuizen het weer investeren in een hoger loon voor verpleegkundigen. Want die zijn er te weinig. Schnerr: ,,We moeten als ziekenhuizen concurreren met andere werkgevers, ook die in het bedrijfsleven. Dit jaar heeft het kabinet toegestaan dat de ziekenhuizen een loonsverhoging van vier procent boden. Dat vonden wij te weinig, net als de vakbonden, die veel meer eisten.' Met name gespecialiseerd verpleegkundig personeel, voor de operatiekamer en de intensive care, is schaars.

Het nieuwe efficiency-denken gaat ver. Een patiënt aan wie vroeger één dag niets `hoefde te gebeuren', bleef gewoon een dag liggen. Nu wordt hij zo snel mogelijk naar huis gestuurd. Want op een afdeling bezet hij een bed dat beter door een ziekere patiënt kan worden bezet. Het gevolg is dat patiënten díe in het ziekenhuis liggen, zieker komen en zieker vertrekken dan voorheen. ,,Ze hebben dus meer aandacht en zorg nodig dan vroeger.'

De technologie werkt mee. Voor een galblaasoperatie bijvoorbeeld moest een patiënt vroeger tien dagen in het ziekenhuis liggen, nu kan hij binnen een dag worden geholpen. Schnerr: ,,Het is tegenwoordig een kwestie van even drie gaatjes maken waardoor het sneller geneest.'

De personeelstekorten werken niet mee. Het komt regelmatig voor, zegt Schnerr, dat een oude patiënt een paar dagen langer in het ziekenhuis moet blijven liggen omdat er te weinig personeel is in haar verpleegtehuis of in de thuiszorg om haar op te vangen. ,,Soms kunnen we niet anders dan de familie onder druk zetten om een patiënt mee naar huis te nemen omdat we het bed nodig hebben.'

Dit is het vijfde deel van een serie over de financiële huishouding van maatschappelijke voorzieningen en organisaties. Eerdere delen verschenen op 27 oktober, 1, 8 en 15 november.

    • Frederiek Weeda