Lance, Sylvia, Tara en Glivec

Deze column gaat over een nieuw en naar mijn smaak spectaculair anti-kankermiddel, Glivec. Ik schrijf niet zo vaak over kanker, omdat ik dan het verwijt krijg dat ik reclame maak voor eigen nering, maar ik heb moed gevat door Lance, Sylvia en Tara. Lance Armstrong symboliseert de kracht van de serieuze anti-kanker chemotherapie. Uitgezaaide zaadbalkanker, gekozen voor ingrijpende chemotherapie, en daarna drie keer de Tour de France winnen. Bijna 90 procent van alle mannen met uitgezaaide zaadbalkanker kunnen nu met chemotherapie worden genezen, net als Armstrong, mits ze kiezen voor de reguliere kankerbehandeling.

Sylvia en Tara staan voor het alternatief. Volgens de informatie in de lekenpers, kreeg Sylvia Millecam borstkanker en ging zij daarmee het alternatieve circuit in. Haar waandenkbeeld dat zij een infectie had werd door een keur aan alternatieve genezers bevestigd met als treurig resultaat dat zij binnen vrij korte tijd dood en begraven was. Volgens de pers heeft Jomanda nu contact met haar ``en het is goed''. Het is maar wat je goed noemt. Ik zou zelf liever een Tour de France winnen na kankerbehandeling.

Tara Singh Varma had andere problemen. Zij dacht dat ze kanker had, maar dat was niet het geval. Ook zij had het ongeluk om in handen te vallen van alternatieve genezers. Die zijn dol op de diagnose kanker bij mensen die geen kanker hebben. Het is immers makkelijker om mensen van kanker te genezen als ze geen kanker hebben, dan wanneer ze dat wel hebben. De psychiater van Singh Varma, daartoe gemachtigd door zijn patiënte, kwam op de televisie uitleggen hoe erg het was dat Singh Varma alternatief was gegaan. De alternatieve therapeut had haar gesterkt in haar waandenkbeelden, terwijl ze in het reguliere circuit behandeling voor haar psychische problemen had kunnen vinden. Met Sylvia en Tara is de alternatieve sector gekarakteriseerd, voor wie nog twijfelde.

De geschiedenis van het nieuwe anti-kankermiddel Glivec begint in 1960, toen in Philadelphia werd gevonden dat patiënten met een zeldzame vorm van bloedcelkanker, CML (chronische myeloïde leukemie), een verkort chromosoom 22 in hun kankercellen hebben, het Philadelphia chromosoom genoemd. Er is niet simpelweg een stuk van 22 afgebroken, want in 1973 ontdekte Janet Rowley dat het Philadelphia chromosoom is ontstaan door een uitwisseling tussen chromosoom 9 en 22: een lang stuk van 22 is uitgewisseld tegen een kort stuk van 9, zodat chromosoom 22 abnormaal kort is geworden.

Genetici zijn gek op zulke chromosomale uitwisselingen (translocaties). Bij die uitwisseling worden namelijk twee genen doorgeknipt en een nieuw fusiegen gemaakt. Uit `worst' en `barst' ontstaan `borst' en `warst'. `Warst' is een niet-functioneel woord (gen), maar `borst' betekent iets, in dit geval een gen dat bijdraagt aan kanker. De groep van Bootsma in Rotterdam vond in 1982 dat op het breukvlak van het Philadelphia chromosoom een fusiegen is ontstaan, het BCR-ABL gen. Het ABL gen codeert voor een eiwit dat bloedcellen helpt met delen. In normale bloedcellen wordt dit ABL gen strak gereguleerd, zodat de cellen alleen delen als dat nodig is. In de CML kankercellen is door de koppeling van het ABL gen aan het BCR gen een ontregeld gen ontstaan dat de cellen voortdurend aanzet tot deling.

Dat het ontregelde ABL gen een belangrijke rol moest spelen bij het ontstaan van CML was al duidelijk door het kenmerkende Philadelphia chromosoom, aanwezig in de kankercellen van bijna alle CML patiënten. Die rol werd onderstreept door proeven met muizen, waarbij een extra ABL gen in de chromosomen was ingebracht. Die muizen kregen ook kanker van witte bloedcellen (leukemie). Nog interessanter was dat die leukemie in de beginfase volstrekt afhankelijk bleef van de werking van het ABL gen. Als een gen gebruikt werd dat in een intacte muis kon worden afgeschakeld, verdween de leukemie weer.

Dit bracht Brian Druker er toe om te gaan zoeken naar een geneesmiddel dat de werking van het ABL eiwit kon blokkeren. Een speurtocht van 10 jaar resulteerde in Glivec (STI 571). De resultaten van de eerste klinische studies met Glivec zijn in april van dit jaar gepubliceerd. Bij 53 van de 54 patiënten met beginnende CML verdwenen de CML cellen uit het bloed en bij 51 van die 53 patiënten zijn de kankercellen nog niet teruggekomen. De bijwerkingen van Glivec zijn beperkt, zeker voor een anti-kankermiddel. Kennelijk is bij volwassen mensen het ABL eiwit niet nodig voor essentiële functies in normale weefsels, want daarin wordt het eiwit ook geremd door Glivec.

Dit zijn spectaculaire resultaten, maar therapie van kanker is nooit simpel en dat geldt ook hier. Bij de late, al lang bestaande vormen van CML, waarbij de vermenigvuldiging van de kankercellen geheel uit de hand is gelopen, werkt Glivec minder goed. Kennelijk zijn in die cellen andere genen geactiveerd geraakt die het werk van BCR-ABL eiwit over kunnen nemen. Bij deze late vormen van CML treedt ook al resistentie op tegen Glivec. In die patiënten maken de kankercellen nu een iets veranderde vorm van het BCR-ABL eiwit, dat Glivec niet meer bindt, maar nog wel de cellen aan kan zetten tot deling. Onderzoek in het lab heeft echter laten zien dat resistentie meestal veroorzaakt wordt door dezelfde kleine verandering in het eiwit. Kennelijk is het niet zo makkelijk om een BCR-ABL eiwit te maken dat geen Glivec meer bindt, maar nog wel werkt. De onderzoekers zijn daarom nu op zoek naar een andere geneesmiddel dat in staat is om deze veranderde vorm van het BCR-ABL eiwit te blokkeren.

Het is ook jammer dat Glivec alleen goed werkt bij twee zeldzame vormen van kanker, CML en GIST, een ongewone darmtumor. Er zijn maar 100-150 nieuwe CML patiënten in Nederland per jaar en de GIST tumor is nog zeldzamer. Het was mooier geweest als ook borstkanker- of longkankercellen afhankelijk zouden zijn van de werking van het BCR-ABL eiwit en met Glivec behandeld zouden kunnen worden. Dat neemt niet weg dat er met Glivec een heel nieuw soort anti-kankermiddel beschikbaar is gekomen dat gebaseerd is op precieze kennis van de kankercel. In de afgelopen 30 jaar is enorm geïnvesteerd in fundamenteel kankeronderzoek: wat is er mis in de kankercel? Waarom gedraagt de kankercel zich abnormaal? Wat zijn de veranderingen in de regelgenen die maken dat een kanker cel zich abnormaal gedraagt? Die nieuwe kennis moet nu worden omgezet in nieuwe kankerchemotherapie. Glivec is daarvan een eerste voorbeeld. Er zullen er meer volgen.

    • Piet Borst