Er wordt onnodig, te lang of te kort geslikt

Chronisch zieken gebruiken medicijnen, maar vaak zonder het gewenste resultaat. De Universiteit van Utrecht doet onderzoek.

Van alle voorgeschreven medicijnen in Nederland is ongeveer driekwart bestemd voor chronisch zieken. Meer dan de helft daarvan geeft onvoldoende resultaat. Aldus prof.dr. H.G.M. Leufkens, hoogleraar farmaco-epidemiologie aan de Universiteit van Utrecht. Leufkens doet onderzoek naar het voorschrijven, de effectiviteit en de veiligheid van geneesmiddelen in Nederland. Er zijn verschillende redenen voor het niet voldoen van de medicatie. Leufkens: ,,Wij hebben de 20-20-60-regel ontwikkeld: 20 procent van de chronische medicatie wordt onnodig voorgeschreven. De diagnose die het voorschrift zou rechtvaardigen, is incompleet of gewoonweg niet gesteld. Nog eens 20 procent wordt te lang voorgeschreven. Dat zie je veel bij pijnstillers, slaapmiddelen en rustgevende middelen. En in 60 procent van de gevallen wordt er te laag gedoseerd of te kort voorgeschreven.''

Uit het onderzoek van zijn vakgroep blijkt dat er een opmerkelijke kloof bestaat tussen theorie en praktijk van geneesmiddelengebruik. Voorschrijvende artsen beschikken over goede en duidelijke richtlijnen voor geneesmiddelengebruik, maar in de praktijk is de effectiviteit van de medicijnen vaak beneden de maat. Hoe ontstaat dat verschil? Leufkens: ,,Mensen hebben vaak verschillende aandoeningen tegelijk. Bijvoorbeeld diabetes, hoge bloeddruk en een verhoogde cholesterolspiegel. Voor al die aandoeningen slikt men medicijnen, maar door de onderlinge interacties kan de effectiviteit afnemen of de kans op bijwerkingen toenemen.'' En natuurlijk spelen individuele verschillen tussen patiënten een rol. De ene patiënt reageert heel goed op een middel en heeft nauwelijks last van bijwerkingen en de ander kan hetzelfde middel niet verdragen. In algemene richtlijnen wordt met dergelijke verschillen volgens Leufkens nog veel te weinig rekening gehouden.

Dat patiënten verschillend reageren op medicijnen, is voor een belangrijk deel erfelijk bepaald. Farmacogenetica de studie van het erfelijke profiel van mensen in relatie tot het gebruik van geneesmiddelen is een groeiend terrein van onderzoek. Leufkens: ,,De verwachting is dat we in de toekomst veel vaker bij patiënten geneesmiddelen op maat kunnen voorschrijven. Of dat ook echt zal gebeuren, hangt van veel niet-wetenschappelijke factoren af. Problemen rond privacy en de beschikbaarheid van die erfelijke informatie op het bureau van de dokter, zodat hij zijn voorschrijfgedrag erdoor kan laten beïnvloeden.''

Werden vroeger medicijnen voorgeschreven om mensen te genezen, bijvoorbeeld van infectieziekten, nu is het grootste deel van de geneesmiddelen preventief bedoeld. Leufkens: ,,Het accent heeft lang gelegen op symptoombestrijding en behandeling. Nu zijn steeds meer geneesmiddelen bedoeld om ziekte te voorkomen of om risicofactoren te behandelen. Mensen hebben geen klachten, maar slikken toch medicijnen. Het langdurig slikken van bloeddruk- of cholesterolverlagende middelen kan bijvoorbeeld een hartinfarct voorkomen.''

Schoolvoorbeelden van een goede ontwikkeling in de farmacotherapie zijn de behandeling van chronische ziektes als diabetes en astma. Twintig, dertig jaar geleden begonnen artsen pas aan een behandeling als mensen een ernstige astma-aanval hadden. Gaandeweg is duidelijk geworden dat het afremmen van de ontsteking in de longen met inhalatiecorticosteroïden heel veel problemen kan voorkomen. Ook daar is een verschuiving te zien van behandeling naar preventie. Daar heeft de ontwikkeling van steeds betere toedieningstechnieken, waardoor een gemakkelijk gebruik van het geneesmiddel mogelijk is geworden, ook duidelijk aan bijgedragen.

Ook in het geval van diabetes zijn het de sterk verbeterde insuline en gebruiksvriendelijke injectietechnieken waar veel patiënten baat bij hebben gehad. Volgens Leufkens spelen bij dergelijke ontwikkelingen voor de farmaceutische industrie commerciële motieven een rol telkens een betere injectiepen, steeds betere naaldjes maar patiënten zijn er daadwerkelijk enorm op vooruitgegaan. In dat opzicht is de farmaceutische industrie net als elke andere industrie. De kwaliteit van auto's of computers is ook niet meer te vergelijken met vroeger.

Het geneesmiddelenbeleid in Nederland wordt voor een belangrijk deel bepaald door kostenbeheersing. ,,We staan ook in dat opzicht bekend als een zuinig land. Je kunt je afvragen hoe rationeel dat is. Uit ons onderzoek blijkt vooral dat er veel onderbehandeling is. We kunnen veel ziekten en met name de verergering ervan, voorkomen door juist een intensiever gebruik van geneesmiddelen. Als er op grond van medische argumenten een aanleiding is voor farmacotherapie, moet je de rit ook afmaken. Anders gooi je aan twee kanten geld weg: je betaalt voor dure medicijnen en voorkomt de ziekte niet. Een ander aspect is dat mensen langer leven dankzij geneesmiddelen. Juist het aantal jaren dat men ziek is en medicijnen nodig heeft, neemt daardoor toe. De paradox is dus dat patiënten alleen maar meer geneesmiddelen nodig zullen hebben.''

Ondanks de kritische kanttekeningen bij geneesmiddelengebruik in Nederland, is Leufkens gematigd positief over de huidige situatie. ,,We hebben een effectieve overlegstructuur tussen artsen en apothekers om richtlijnen op te stellen en nieuwe ontwikkelingen bij te houden. Maar we moeten ons niet te veel verheugen op grote kostenbesparingen op het terrein van geneesmiddelen. Als je kiest voor goede farmacotherapeutische behandeling, nemen de kosten van geneesmiddelengebruik in Nederland alleen maar toe.''

    • Jeroen Timmerman