Darmkijkers

Een tien jaar durend onderzoek waaruit de beste darmkankertest naar voren komt, of zo snel mogelijk darmkankerscreening invoeren. Minister Borst kiest voor het eerste, maar de meningen zijn verdeeld.

De sterfte aan darmkanker kan met éénvijfde omlaag als alle vijftigplussers tweejaarlijks hun poep op de bloed laten onderzoeken. Ieder jaar uitstel bezorgt 800 mensen een te vroege dood aan darmkanker. Nederlandse rekenmodellen laten bovendien zien dat de kosten van de gezondheidszorg dalen bij de invoering van darmkankerscreening.

Maar er zijn andere screeningsmethoden (met een endoscopische camera direct in de darm kijken) die de sterfte misschien wel verder reduceren. Minister Borst (volksgezondheid) onderschrijft daarom de conclusie van een rapport van de Gezondheidsraad: Nederland moet drie screeningstechnieken vergelijken in een mega-onderzoek om uit te zoeken wat de beste test voor ene bevolkingsonderzoek is. Het instituut voor Maatschappelijke Gezondheidszorg (iMGZ) van de Erasmusuniversiteit Rotterdam wil graag een vooronderzoek opzetten. Duur: 10 jaar. Kosten: 50 miljoen. Tot dat onderzoek afgerond is, moet er geen landelijk bevolkingsonderzoek ingevoerd worden, vinden de epidemiologen van het iMGZ.

Prof.dr. P.M.M. Bossuyt, van de vakgroep Klinische Epidemiologie en Biostatistiek in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam vindt dat dat te lang duurt: ``Een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker kun je nu al op proef invoeren. Er is winst te behalen, dat is zeker. Maar hoe en op welke manier, dat is inderdaad nog wel de vraag. Aan de hand van ervaringen met regionaal opgezette screeningsprogramma's kun je conclusies trekken over de resultaten en de opkomst. Als die slecht zijn kun je bijsturen, waarna je uiteindelijk een landelijke screening op kunt zetten.'' Binnen de proefregio's kunnen eventueel de verschillende beschikbare tests worden uitgeprobeerd.

Kwaadaardigheid

Ieder jaar krijgen ongeveer 8400 Nederlanders dikkedarmkanker en ruim vierduizend mensen overlijden er jaarlijks aan. Daarmee is darmkanker na longkanker voor mannen en borstkanker voor vrouwen de tweede dodelijke kwaadaardigheid. Het aantal mensen dat jaarlijks aan dikkedarmkanker overlijdt is vanaf de jaren vijftig gelijk gebleven. Zeven van de acht patiënten die dikke-darmkanker krijgen is ouder dan vijfenvijftig. Als de kanker vroeg wordt ontdekt is 88% van de patiënten vijf jaar later nog in leven, maar de vijfjaarsoverleving daalt naar enkele procenten wanneer darmkanker wordt ontdekt die al is uitgezaaid. Screenen op dikkedarmkanker raakt in het buitenland steeds meer in zwang. In de Verenigde Staten hebben sommige verzekeraars het onderzoek al in hun verzekeringspakket.

Van de drie testen is de gevoeligste tegelijk het vervelendst om te ondergaan. Bij deze coloscopie gaat een kleine camera aan het eind van een soepele slang (een endoscoop, 2 centimeter doorsnede) tot aan de blinde darm de hele dikke darm door. De patiënt heeft zijn darm de avond van te voren leeg moeten spoelen, door 2 tot 5 liter Klean-prep te drinken, een oplossing die diarree veroorzaakt. Tijdens de coloscopie krijgen mensen een kalmerend middel (een `roesje') en een medicijn tegen darmkrampen. Zo'n onderzoek duurt een kwartier tot twintig minuten. Voordeel van endoscopie is dat er niet alleen een camera naar binnen gaat, maar dat door dezelfde slang ook een tangetje naar binnen kan, waarmee de endoscopist voorstadia van kanker (adenomen of poliepen) meteen kan wegsnijden. Met een coloscopie kunnen naar schatting alle tumoren groter dan een centimeter worden opgespoord; van de kleinere tumoren komt 75 tot 85 procent aan het licht. Coloscopie heeft een kleine kans op ernstige complicaties. Ongeveer 2 op de 10.000 overlijden er aan, meestal doordat een ernstige bloeding in de darm ontstaat.

Minder vergaand is endoscopische sigmoïdoscopie. Dan wordt alleen de laatste veertig tot zestig centimeter van de darm met de flexibele camera bekeken. Van alle darmtumoren ligt 40 tot 60% in het gebied dat de sigmoïdoscopie bestrijkt. Wordt er bij sigmoïdoscopie een poliep gezien en vindt de patholoog bij onderzoek dat de cellen `onrustig' zijn, dan moet de patiënt terug komen om alsnog een coloscopie te ondergaan. Met deze tweestapsaanpak spoort sigmoïdoscopie 70 tot 80% van de dikke darmtumoren op.

De FOBT (Fecal Occult Blood Test) die bloed in de ontlasting aantoont is, in eerste instantie, verreweg het minst belastend. Een nadeel van de FOBT is dat deze test onnauwkeurig is: niet iedere darmtumor bloedt en niet ieder bloedspoor wijst op kanker. De FOBT geeft een positieve uitslag bij ongeveer 75% van de darmkankers en mist er dus 25%. En omgekeerd geldt dat in 98% van de gevallen dat de FOBT bloed aantoont, dat bloed niet afkomstig is uit een darmtumor, maar bijvoorbeeld uit een de avond voor onderzoek genuttigd rauw biefstukje. Toch vinden mensen ook dit onderzoek niet prettig: het is een vervelend werkje om met een lepeltje wat van de eigen poep op een kartonnetje te smeren. En als er bloed wordt gevonden volgt alsnog endoscopisch onderzoek. Dat overkomt in tien jaar tijd 15 tot 30 van de honderd mensen.

De Gezondheidsraad zette in januari 2001 alle onderzoeken naar het effect van dikkedarmkankerscreening op een rij. De Gezondheidsraad concludeert dat een screening om de twee jaar op bloed in de ontlasting de sterfte op zijn hoogst met 21% terugdringt. Bovendien zijn er sterke aanwijzingen dat dìt bevolkingsonderzoek de gezondheidszorg niet duurder maakt (bevolkingsonderzoeken naar borstkanker en baarmoederhalskanker kosten juist duizenden guldens per gewonnen levensjaar). Toch pleit de Gezondheidsraad niet voor onmiddellijke invoering voor een bevolkingsonderzoek naar darmkanker, want de beschikbare endoscopische tests verlagen de sterfte én de ziektelast misschien wel veel verder, maar zijn nog nergens goed met FOBT vergeleken. En als de ingrijpendste test (colonoscopie) eens in de tien jaar uitgevoerd meer levenswinst oplevert dan de test op ontlastingsbloed eens in de twee jaar, dan is colonoscopie misschien wel te verkiezen. Het moet onderzocht, vindt de Gezondheidsraad. Het iMGZ stelt voor de drie tests bij drie groepen mensen tien jaar lang met elkaar te vergelijken. Een vierde (controle)groep zou helemaal niet worden gescreend.

Dr. M. van Ballegooijen, epidemioloog bij het iMGZ: ``Een dergelijke vierpotenstudie is nog nooit gedaan. Voor je een bevolkingsonderzoek, of zelfs een proefbevolkingsonderzoek waarbij je een kleine groep test, opzet, moet je toch echt hebben aangetoond dat je voldoende kanker- en sterftegevallen voorkomt om een screening aan te bieden die ook eventuele risico's met zich meebrengt, zoals bij coloscopie.''

Bossuyt, voorstander van snel beginnen, is op zichzelf niet tegen zo'n vergelijkend onderzoek, maar ``het is al niet meer goed uitvoerbaar. Veel mensen vragen nu zelf al om een screeningsonderzoek voor dikkeDarmkanker omdat ze ongerust zijn. Ik denk niet dat het in Nederland, met de kennis die we nu hebben, verantwoord is om nog zo'n onderzoek te beginnen waarbij één groep helemaal geen screening krijgt. Veel mensen in die controlegroep zullen zich niet aan het protocol houden en zelf een screening organiseren, buiten het onderzoek om. Dat is hun goed recht, maar het onderzoek heeft dan geen duidelijk resultaat meer.''

Nurse endoscopist

Uit praktische overwegingen kiest Bossuyt daarom voor een geleidelijke invoering, met regionale proefprojecten. Bossuyt: ``Hoe langer we wachten, hoe groter is de kans dat we hier Belgische toestanden krijgen. Daar is screening voor darmkanker en bijvoorbeeld borstkanker niet gereguleerd, maar afhankelijk van de initiatieven van patiënt en arts. Dan kun je niet meer evalueren wat zinnig is.''

Professor S.J.H. van Deventer, gastro-enteroloog in het AMC, is het roerend met Bossuyt eens: ``Nu ondergaan al jaarlijks 350.000 mensen een coloscopie. Wanneer je alle 55-jarigen onderzoekt met FOBT heeft dat tot gevolg dat er nog eens 200.000 colonoscopieën per jaar bijkomen. Dat moet te doen zijn, hoewel er nu al een capaciteitsprobleem is. Er zijn in Nederland nu al 15 niet vervulbare vacatures voor gastro-enterologen. Wij hebben inmiddels afspraken met het Britse Royal College of Surgeons gemaakt om in Nederland een opleiding voor nurse endocopisten op te zetten. Daar zijn in het buitenland goede ervaringen mee opgedaan. Wanneer je alle 55-jarigen onderzoekt, zal 20% poliepen in de darm hebben. De huidige richtlijn is dat je die poliepen verwijdert en dat je na vijf jaar nog eens in de darm kijkt of er nieuwe poliepen zijn. Wanneer je geen poliepen in de darm aantreft, hoef je de eerst volgende vijftien jaar niet opnieuw in de darm te kijken omdat we weten dat poliepen heel langzaam groeien.''

Minister Borst heeft de Tweede Kamer in augustus geschreven toch de aanpak van de Gezondheidsraad te kiezen. Zij vindt ook dat het door de Gezondheidsraad gesignaleerde kennisgebrek invoering van een bevolkingsonderzoek nog in de weg staat. Borst wijst er ook op dat het nog maar de vraag is hoeveel mensen in Nederland komen opdagen als ze een oproep voor een darmkankerscreening krijgen. Het inleveren van ontlasting, of het ondergaan van endoscopie zijn vervelende zaken, waarvan onbekend is hoeveel mensen er aan mee gaan doen. Ook het door Bossuyt bepleite proefbevolkingsonderzoek acht Borst niet aan de orde zolang deze vragen niet beantwoord zijn.

Van Deventer: ``Clinton en Blair hebben beiden in de media op het belang van dikkedarmkankerscreening gewezen. verteld over de coloscopie die zij ondergaan hebben. Zoiets heb ik van premier Kok nog niet gehoord.''