Trage tumor

Voor het opsporen van levensbedreigende prostaatkanker is het niet nodig om jaarlijks het PSA-gehalte in het bloed te bepalen. De uitslag van een eerste PSA-meting die een oudere man laat doen bepaalt nog goed de kans dat hij prostaatkanker heeft. Maar een man die de meting binnen vier jaar laat herhalen krijgt een uitslag die niets meer zegt over de kans dat er een levensbedreigende tumor in zijn prostaat groeit.

Veel mannen van 50 jaar en ouder laten tegenwoordig jaarlijks een PSA-meting doen. Nogal wat artsen en urologen raden hun oudere mannelijke patiënten zo'n test aan. In de Verenigde Staten adviseert de American Cancer Society mannelijke 50-plussers al sinds 1993 om ieder jaar hun PSA (prostaat specifiek antigeen) te laten meten. Nadat een verhoogde PSA-waarde is gemeten volgt nader onderzoek om te kijken of er echt een tumor aanwezig is. De uroloog voelt met zijn vinger in de anus van de patiënt of de prostaat vergroot, hard, knobbelig of anderszins onregelmatig van vorm is. Ook worden een paar kleine stukjes weefsel met een bioptnaald uit de prostaat geprikt waarin de patholoog vervolgens naar tumorweefsel zoekt.

Pathologen, urologen en statistici van de Erasmusuniversiteit in Rotterdam hebben bij een onderzoek onder 4133 Rotterdamse mannen van 55 tot 75 jaar oud gevonden dat de eerste PSA-meting een redelijke voorspeller is voor een prostaattumor. Maar de PSA-waarde die vier jaar later bij dezelfde mannen werd gevonden zei weinig meer over de kans om bij nader onderzoek ook werkelijk een levensbedreigende kanker in de prostaat aan te treffen. Bij een snel herhaalde PSA-meting wordt soms wel een verhoogd PSA-gehalte gevonden, maar dat wordt meestal veroorzaakt door een goedaardige prostaatvergroting of door een prostaatontsteking. (Journal of the National Cancer Institute, 1 aug)

Glijdende schaal

PSA is een eiwit dat door de prostaat wordt gemaakt en in het bloed circuleert. Het eiwit zorgt er voor dat de zaadvloeistof niet al in het lichaam stolt. Patholoog prof.dr. T.H. van der Kwast, een van de onderzoeksleiders van de Rotterdamse studie: ``Begin jaren negentig werd bekend dat een PSA-waarde van 3 nanogram per milliliter bloedserum een kans van tien procent op prostaatkanker aangeeft. Bij een PSA-waarde van 13 is die kans vijftig procent. Het is een glijdende schaal, maar het is de beste test voor prostaatkanker omdat je PSA eenvoudig in bloed kunt meten.''

``Het probleem is,'' zegt Van der Kwast, ``dat nog niemand weet of ieder jaar herhalen van de PSA-meting wel zinvol is. Wij kregen veel kritiek toen we besloten om een studie te doen waarin de deelnemers pas na vier jaar weer opnieuw werden gescreend.''

Het verdwijnen van de tumorvoorspellende waarde van het PSA-gehalte na de eerste meting komt doordat de meeste levensbedreigende tumoren langzaam groeien. Van der Kwast: ``Die tumoren groeien kennelijk zo traag dat ze vier jaar later nog niet groot genoeg zijn om de PSA-waarde te beïnvloeden. De invloed van prostaatontsteking en goedaardige prostaatvergroting is dan zo groot dat het vermogen om agressieve tumoren te voorspellen aan de hand van een verhoogd PSA-gehalte helemaal verdwenen is.''

De onderzoekers concluderen dat een jaarlijkse screening niet alleen onnodig is, ze wijzen er ook op dat nog steeds niet bewezen is dat PSA-screening leidt tot minder ziekte, een langer leven en een betere kwaliteit van leven. ``Screening op prostaatkanker kan tot ongewenst gevolg hebben dat er overbehandeling van klinisch onbelangrijke tumoren plaatsvindt'', schrijven ze.

Klinisch onbelangrijke tumoren zijn gezwellen waar de drager geen last van heeft en waar hij niet dood aan zal gaan. Het zijn tumoren die erg langzaam groeien en terwijl prostaattumoren meestal bij oude mannen worden gevonden. Die overlijden dan eerder aan een andere aandoening dan aan hun prostaatkanker. Van der Kwast: ``Ook een biopt geeft niet altijd een zekere uitslag. Anders dan bij borstkanker waar je een biopt uit een voelbare of op een röntgenopname zichtbare knobbel haalt, is er geen apparatuur die een vroege tumor in een prostaat van buitenaf zichtbaar kan maken. Wij nemen altijd zes biopten uit een prostaat die toch maar de grootte van een mandarijntje heeft. Een enkele keer vind je dan al drie of vier tumoren die in mate van kwaadaardigheid kunnen verschillen. Dan heeft iemand niet één prostaattumor, maar meer. Maar het is ook mogelijk om een tumor te missen.''

Vanwege de onzekerheid over het nut van de tegenwoordige screening en behandeling wordt naarstig gezocht naar moleculaire verschillen tussen agressieve en minder agressieve prostaattumoren. Onderzoekers aan de universiteit van Michigan hebben twee eiwitten (hepsine en PIM-1) gevonden die weinig voorkomen in gezonde prostaten of prostaten met goedaardige tumoren, maar die in hoge concentratie zijn te vinden in tumoren waar een patiënt aan dood kan gaan.

Oncogenen

Hepsine en PIM-1 kwamen als verschilbepalers tussen goed en kwaad aan het licht met een rigoureuze genetische techniek. De onderzoekers maakten DNA-microarray's, glazen plaatjes waarop op een bekende positie stukjes DNA van 10.000 menselijke genen zijn vastgezet. Door erfelijk materiaal uit prostaatweefsel met een micro-array in contact te brengen, kan worden gemeten welke genen actief waren in het onderzochte weefsel en ook hoe actief die waren. Door de uitkomsten van de verschillende prostaatweefsels te vergelijken, konden de onderzoekers bepalen welke genen in riskante tumoren erg actief en welke daarin niet meer actief zijn. Zo werd een hele reeks genen gevonden en vele daarvan waren al bekend als tumor-suppressorgenen of oncogenen. De onderzoekers vonden dat de genen voor de eiwitten hepsine en PIM-1 vooral vaak `aan' staan (en eiwit produceren) in tumoren die de neiging hebben schadelijke uitzaaiingen te produceren. Ze ontwikkelden antilichamen tegen hepsine en PIM-1. Daarmee is een biochemische typering van de biopten mogelijk die de kans aangeeft dat een tumor uiteindelijk last zal veroorzaken bij de drager.

Van der Kwast: ``Veel groepen zijn op zoek naar moleculaire markers van agressieve prostaattumoren, juist omdat er overbehandeling plaatsvindt van tumoren die de drager nooit last zullen geven. Dit is een erg mooi voorbeeld. Wel blijft een biopt nodig voor de uitslag. De ideale marker is er een die net zoals PSA in het bloed circuleert of die anderszins makkelijk aan te tonen is.''