Vijftien minuten voor een leven

Dertig jaar geleden reden er nog slagers en begrafenis- ondernemers in ambulances. Nu zitten er bijna-dokters in. Maar de ambulance komt nog twintigduizend keer per jaar te laat. Dat wil zeggen: niet binnen het kwartier. Hoe erg is dat? `Scoop and run is soms beter dan play and stay.'

Jeroen de Smit, sinds vijf jaar ambulanceverpleegkundige, ligt op de vloer in de ambulancestandplaats in Goes. Een stagiair oefent op hem. ,,Ik zou de stethoscoop lager houden'', zegt De Smit. ,,Ik denk niet dat er veel lucht zit in mijn schouderbladen.'' Dan gaat de pieper af. Hij staat op en springt bij ambulancechauffeur Bram Lagendijk in de auto. Met de sirene aan vertrekken ze naar Kamperland, twintig kilometer verderop, over drukke tweebaanswegen. Het is 14.57 uur.

Onderweg brengt de mobilofoon de details: een man is onwel geworden en ligt bewusteloos op Camping De Roompot. Het is zomer in Zeeland en dat merkt Lagendijk op de weg. Inhalen kan nauwelijks, maar de wagens op de volle rijbanen wijken voor de ambulance uit. Geconcentreerd snelt hij over het midden van de weg, hopend op de alertheid van tegenliggers. Soms zakt de wijzer naar zeventig, soms schiet hij uit naar 140, meestal zit hij er ergens tussenin. De brug bij het Katseveer is gelukkig dicht.

De camping ligt aan de andere kant van Kamperland. Bij de slagboom wijst iemand de weg en om 15.13 uur stopt de ambulance voor een caravan met voortent, waarin een man scheef in een stoel hangt. Terwijl een huilende zoon een tent verderop getroost wordt, doet zijn vrouw kordaat verslag: het slachtoffer is suikerpatiënt, zakte onder het wandelen in elkaar, kreeg schuim op de mond en raakte bewusteloos. De Smit praat tegen de patiënt en krijgt enige respons. Lagendijk hangt een infuuszak aan de tentstok, terwijl zijn collega het suikergehalte in het bloed meet. Als De Smit met een infuusnaald glucose heeft toegediend, wordt de man op de brancard gelegd.

Om 15.31 uur rijdt de ambulance weg, richting het Oosterscheldeziekenhuis te Goes – iets langzamer dit keer, voor het comfort van de patiënt. De wachters van de brug over het Katzeveer zijn gewaarschuwd en houden de brug dicht. ,,Ik denk dat we de norm voor de aanrijtijd net niet gehaald hebben'', zegt De Smit.

Volgens een eind juni verschenen rapport van het Rijksinstituut voor Volkgezondheid en Milieu (RIVM), het College Tarieven Gezondheidszorg, en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) komen jaarlijks zo'n 19.500 spoedritten, 5,9 procent van het totaal, ,,te laat'' aan bij de patiënt. ,,Dat kan en moet beter'', aldus minister Borst (Volksgezondheid) in een reactie op het rapport, waarbij zij nog eens de onmisbaarheid van de ,,ziekenhuizen op wielen'' onderstreepte.

Maar wat is ,,te laat''? Tot 1997 was de termijn overschreden als de ambulance na de opdracht meer dan vijftien minuten later op de plek van bestemming aankwam. Daarna werd een nieuwe wet van kracht, de Wet kwaliteit zorginstellingen. Sindsdien gaat de klok tikken zodra de meldkamer het verzoek om hulp binnenkrijgt. Omdat er gemiddeld twee minuten zit tussen de melding en opdracht, wordt uitgegaan van een maximale aanrijtijd van 13 minuten.

De verschillen in Nederland zijn vrij groot. Besten van de klas zijn de regio's Haaglanden en Kennemerland. Ambulances kunnen daar binnen vijftien minuten na melding alle bewoners bereiken – ook nog eens tegen de laagste kosten per rit in Nederland. Midden-Limburg, IJssel-Vecht en Drenthe zijn het slechtst bedeeld: ruim 23 procent van de bevolking woont daar buiten de grens van 13 minuten aanrijtijd. Merkwaardig genoeg komen in Rijnmond de meeste ambulances (15 procent) ,,te laat'' ter plaatse. Dit komt vooral doordat de beschikbare ambulances vaak allemaal bezet zijn, leert navraag bij RIVM-onderzoeker André van der Veen. Voor het hele land geldt dat 1,3 miljoen mensen – of 8,4 procent van de bevolking – buiten de 13-minuten grens woont. Dat kan zonder al te veel kosten dalen tot 4,4 procent, wanneer 54 van de 191 ambulanceposten worden verplaatst, aldus het RIVM.

Stokjes en touwtjes

De provincie Zeeland heeft door de lange afstanden, de vele bruggen en de tweebaanswegen altijd tot de moeilijke gebieden behoord. De vakantieperiode, wanneer de bevolking zich bijna verdubbelt, veroorzaakt extra rittijdoverschrijdingen. Na uitgebreid onderzoek werkte de provincie daarom begin 1999 een plan uit dat voor overdag voorzag in twintig parate ambulances op acht plaatsen in de provincie, met in de zomer een extra ambulance op Neeltje Jans. Voor de extra financiering, 3,8 miljoen gulden, rekende de provincie op het rijk.

Een geweldig plan zegt beleidsmedewerker Margreeth Trimpe in het provinciehuis in Middelburg. ,,Maar anders dan ons was voorgehouden, bleven de middelen uit. We hebben het toch zo goed mogelijk uitgevoerd, met stokjes en touwtjes, veel overwerk voor ambulancepersoneel en de opbouw van een schuld.''

De provincie kwam daarop in actie. In oktober 1999 noodde zij de fractiespecialisten naar Zierikzee, die bijna Kamerbreed kwamen opdagen. Die lieten zich overtuigen door emotionele betogen van huisartsen en andere Zeeuwen. Een Kamerdebat later zegde minister Borst 3,8 miljoen gulden toe voor het jaar 2000. Succes voor Zeeland, dat statistisch gezien ook weer niet het slechtst af is qua ambulancehulpverlening. ,,Andere provincies hadden ons voor gek verklaard: we zouden er nooit in slagen dat extra geld te krijgen'', zegt Trimpe. ,,Nu is het echter nog afwachten of het gehele bedrag ook in de toekomst wordt toegekend.''

De extra paraatheid die het geld mogelijk maakt, lijkt effect te sorteren, suggereert een kleine steekproef. Van de ongeveer vijfhonderd spoedritten die Zeeland in januari 2000 telde, was 7,5 procent te laat (meer dan 15 minuten na melding). In januari van dit jaar bedroeg dat percentage 4,7 procent bij een ongeveer gelijk aantal spoedritten. De gemiddelde rittijd daalde van 9 minuten naar 7 minuten.

Hoe erg de overschrijdingen zijn, weet niemand. Onderzoek naar de precieze gevolgen voor de patiënt ontbreekt. De twee koppels ambulanceverpleegkundigen in Goes die op een leren bankstel wachten op een ritje, kunnen zich geen gevallen herinneren die fataal afliepen doordat ,,het kwartier'' werd overschreden. Er waren twee Belgische duikers in de Oosterschelde die onlangs te snel omhoog kwamen, maar zij waren bij voorbaat reddeloos verloren: geklapte longen. Er was een man die zijn been in de landbouwmachine zag verdwijnen en nog net 112 kon bellen voor hij bewusteloos raakte – die was zeker doodgebloed als de ambulance iets later was gekomen. ,,Maar er was toevallig een wagen vlakbij en deze was er binnen enkele minuten.''

Ook een tweejarig kind dat op de bodem van een zwembadje lag en al ,,zo blauw als een aap'' was toen De Smit aan reanimatie begon, heeft het gered. ,,Nadat het kind ging ademen hebben we het in veertig minuten naar het Sofia Kinderziekenhuis in Rotterdam gebracht. De politie had alle kruispunten in de stad vrijgemaakt.'' Het laatste spoedgeval van De Smit, een bejaarde vrouw die in Goes door een bus werd geschept, heeft het niet gehaald. Maar dat had niets met de rittijd te maken. ,,Toen ik haar gisteren naar het ziekenhuis bracht, was ze redelijk stabiel. Misschien was ze beter af geweest in een academisch ziekenhuis.''

Maar statistiek kan de verpleegkundigen en chauffeurs weinig boeien. Ze hebben wel iets anders aan het hoofd. ,,Je bent van alles'', zegt `pleeg' Robert Hartung. ,,Soms moet je een geitenwollen sok zijn en je arm om iemand slaan die door stress is gaan hyperventileren. Als je naar een café moet wegens een vechtpartij, moet je weer autoritair overkomen. Soms moet je tegen je religieuze overtuiging ingaan wanneer je mensen alleen kunt bereiken door `Godverdomme, kijk me aan', te roepen.'' De Smit: ,,Ik houd wel van de spoedgevallen. Veel actie in korte tijd: dat zijn de mooie momenten van dit vak, dan stijgt alles even. Ik snap goed dat de ongelukken voor slachtoffers heel akelig zijn, maar als het dan toch moet gebeuren, dan graag maar met mij erbij.''

De praktijk is in ieder geval anders dan die ,,sensationele stroboscopische beelden'' uit de realitytelevisie, zegt Hartung. ,,Als ik een 28-jarige vrouw met niet te genezen kanker naar een pijnkliniek moet brengen – een gewone, bestelde rit, met een stille ambulance in een stille straat – en ik zie de kinderen voor de ramen die zes weken later hun moeder kwijt zullen zijn, denk ik: oh meid toch. Zoiets heeft voor mij pas impact. Maar dat zullen ze nooit in die programma's laten zien.''

Willem Fraanje, huisarts in Zaamslag, Zeeuws-Vlaanderen, gebruikt de statistiek wel. Om aan te tonen dat de 15-minutennorm ,,nergens op slaat''. ,,Die norm heeft geen enkele wetenschappelijke grond'', zegt hij. ,,Tien minuten was beter geweest: we weten tegenwoordig uit de literatuur dat als iemand een hartstilstand heeft en je hem met de defibrilator een elektrische stroomstoot toedient, je tot tien minuten na de stilstand de meeste kans maakt het hart weer op gang te krijgen, statistisch gezien. Daarna zakt die kans snel naar nul.''

Nog verder gaat Hans Waldeck. Hij is gepensioneerd chirurg en deskundige op het gebied van ambulances en ambulancehulpverlening. Hij acht halvering van het kwartier mogelijk. ,,Hersenen kunnen maximaal zes minuten zonder zuurstof'', zegt hij. ,,Dus eigenlijk moet je die termijn als norm nemen. Wat is een mensenleven je waard? Als je wilt dat meer mensen overleven, moet je daar wat voor over hebben. Een halvering van het kwartier moet mogelijk zijn.''

Fraanje, in 1989 vice-voorzitter van de Commissie kwaliteit ambulancehulpverlening en een van de pleitbezorgers van verdere professionalisering van het ambulancepersoneel, begon in 1971 zijn praktijk in Zeeland. In die tijd werden leerlingverpleegkundigen nog meegestuurd op de ambulance, ,,meisjes zonder vaardigheden, die naar de meest afschuwelijke verkeersongevallen moesten''. Het was de tijd dat de ambulances werden bemand door vrijwilligers met slechts een EHBO-diploma. Soms was het de slager op de hoek, die van witte jas wisselde. Soms was het de begrafenisondernemer die de zwarte gordijntjes verving door witte. Het gebeurde ook dat een chauffeur alleen op een wagen zat. Het enige wat hij kon doen als hij de patiënt achter hem hoorde kreunen was de kraan van de zuurstoftoevoer naar de patiënt verder opendraaien en meer gas geven.

De ambulancebedrijven in Nederland vormden een lappendeken zonder eenheid. In 1976 waren er nog 236 diensten, waarvan 162 particulier. Soms kwamen ambulances tegelijk aan en ontstond ruzie over wie de patiënt mocht meenemen. ,,Het was soms frustrerend, ook hier in Zeeland'', aldus Fraanje, ,,het was een maffiawereld.''

Door schaalvergroting daalt het aantal ambulancebedrijven nog steeds. Nu bestaan er zeventig ambulancebedrijven, waarvan veertig particulier. Ze hebben samen 650 ambulances op de weg voor een gemeenschappelijk budget van 450 miljoen gulden per jaar. Opleidingseisen zijn verplicht gesteld sinds oktober 1994. De in 1984 opgerichte Stichting Opleidingen Scholing Ambulancehulpverlening verzorgt cursussen voor ambulanceverpleegkundigen en -chauffeurs.

,,De ambulance was altijd een beetje niemandsland, maar tegenwoordig is het een apart vak geworden'', aldus Fraanje. Toch vindt hij de benaming ,,rijdend ziekenhuis'' niet goed. Dat suggereert dat je altijd ter plekke begint te behandelen, terwijl het soms beter is dat te laten. ,,Die hele ernstige ongevallen, daar kun je geen ene mallemoer aan doen. Schotwonden bijvoorbeeld: het slachtoffer moet dan zo snel mogelijk in de operatiekamer zijn. Scoop and run (binnenhalen en wegwezen) is dan beter dan play and stay'', zegt Fraanje, verwijzend naar de Verenigde Staten, die met de ontwikkelingen vooroplopen.

Toch kan er steeds meer op de ambulance in Nederland. Op een aantal ambulances, waaronder drie Zeeuwse, is het mogelijk mensen met een hartinfarct direct te helpen dankzij speciale antistollingsmedicijnen en de nieuwe, compacte hartmonitor die de juiste diagnose kan stellen. De GG en GD-ambulances in Amsterdam hebben die apparatuur al en ook alle Zeeuwse ambulances krijgen ze. Daarnaast zijn er ook kleine vernieuwingen. In Goes rijdt een ambulance met een nieuwe vinding op proef, gedaan door een van de eigen verpleegkundigen: een koffertje dat infuusvloeistof op veertig graden warm houdt, bedoeld voor sterk afgekoelde slachtoffers die een infuus nodig hebben. Als de test slaagt, krijgen mogelijk alle ambulances zo'n koffertje. Ook de teddyberen die tegenwoordig tot de inventaris behoren, bedoeld voor de kleinere patiënten, kun je een innovatie noemen.

Achterlichten

En de huisarts? Is er bij spoedgevallen nog een rol voor hem weggelegd? In Zeeland is dat een beetje een pijnlijke vraag. Waar in de grote steden huisartsen er in noodgevallen vaak niet aan te pas komen, hebben de Zeeuwen afgesproken dat de meldkamer tegelijk met de ambulance de huisarts waarschuwt omdat die soms sneller ter plekke kan zijn. Maar tot ergernis van een aantal Zeeuwse huisartsen gebeurt dat vaak te laat. ,,Dan verlaat de huisarts zijn praktijk om nog net de achterlichten van de ambulance te zien wegrijden'', zegt P. Doelder, voorzitter van de Zeeuwse Districts Huisartsen Vereniging. ,,Als dat een paar keer gebeurt, denkt hij ook: laat maar zitten.'' En huisarts Fraanje zegt: ,,Laatst had ik het zelf: een van mijn patiënten, die vaak last van zijn hart heeft, weigerde met de ambulance mee te gaan die tegelijk met mij was aangekomen. Ik heb hem ervan overtuigd dat hij toch meeging, waardoor nader onderzoek kon plaatshebben en een nieuwe hartritmestoornis werd ontdekt.''

Maar er is ook een andere kant, vertellen de ambulancerijders in Goes. ,,Laatst hadden we een patiënt al ingeladen, maar moest ik van de meldkamer wachten op de huisarts die onderweg was. Het enige wat de man later deed was even naar de patiënt kijken en de deuren dicht doen.'', zegt Lagendijk. ,,Soms zijn de huisartsen al weg als we aankomen'', voegt een collega toe, ,,zonder dat hij iets voor de patiënt heeft gedaan.'' Een ander heeft meegemaakt dat de huisarts een patiënt die benauwd was en pijn op de borst had ,,niet eens rechtop had gezet''. ,,Ik ben blij als de huisarts komt, dan kun je nog eens overleggen'', aldus ambulanceverpleegkundige Hartung. ,,Maar soms heeft hij het gewoon bij het verkeerde eind. Dan heb je al je diplomatie nodig om hem te overtuigen, zeker in Zeeland waar de huisarts nog god is.''

De ambulanceverpleegkundigen zijn de huisarts op sommige punten gepasseerd, terwijl hij van oudsher hun meerdere is. Dat is soms frustrerend, aldus de rijders in Goes. In de praktijk is daar wel een mouw aan te passen: als een huisarts het met de `pleeg' oneens is over een bepaalde behandeling, kan hij onderweg de behandeling altijd alsnog beginnen. ,,Als ik de hoek om ben, is de patiënt van mij.''

Ook in ziekenhuizen is de spoedeisende hulpverlening volop in ontwikkeling. De traumahelikopters bij ziekenhuizen in Rotterdam, Amsterdam, Groningen en Nijmegen, die medisch specialisten snel ter plaatse kunnen brengen, zijn er al enige tijd. Sinds kort is het ook mogelijk in een aantal academische ziekenhuizen tot `spoedarts' te worden opgeleid. Het gaat om driejarige opleidingen, door alle specialismen heen, voor artsen die de spoedeisende patiënten meteen opvangen bij aankomst in het ziekenhuis. In het Wilhelminaziekenhuis in Assen zijn dit voorjaar de eerste drie spoedartsen afgestudeerd.

De verwachting is dat dit nieuwe medische beroep op termijn promoveert tot medisch specialisme. Dat is het al in Groot-Brittannië en de VS. In Nederland verzetten andere medisch specialisten zich daartegen – uit angst voor inkomensverlies en uit vrees dat specialisten in opleiding onvoldoende ervaring kunnen opdoen omdat de patiënten dan uitwijken naar de spoedartsen. ,,Achterhoedegevechten'', noemt J.G. Zijlstra het, opleider in het Academisch ziekenhuis in Groningen, waar sinds oktober vorig jaar elke negen maanden twee mensen beginnen aan de opleiding tot `ziekenhuisarts spoedeisende hulp'. ,,Er is ontzettend veel behoefte aan dit soort artsen.'' Toch kan het volgens hem nog tien jaar duren voor spoedeisende hulp als nieuw specialisme wordt erkend.

Alles bij elkaar vindt chirurg Hans Waldeck dat de Nederlandse overheid op het gebied van spoedeisende hulp op het verkeerde spoor zit. ,,Zij zou veel meer moeten investeren in eerstehulptrainingen voor leken. Neem hartmassage: uit onderzoek blijkt dat zelfs ongetrainde leken die op aanwijzing van een alarmcentrale hartmassage toepassen, zonder tegelijkertijd mond-op-mondbeademing toe te passen, meer levens redden dan wanneer er niets gebeurt. Eerste hulp voorafgaand aan professionele hulpverlening leidt overal in de wereld tot betere resultaten. Het zou een idee zijn partners van mensen boven de 55 massaal een training te geven.'' Het is zo mogelijk een netwerk op te bouwen van ,,getrainde leken''.

In Zeeland steekt De Smit een shagje op als hij met Lagendijk de ingezakte campinggast heeft afgeleverd bij het Oosterscheldeziekenhuis. ,,Het was af en toe even slikken'', zegt Lagendijk over de spoedrit en de plotseling opduikende tegenliggers.

De terugrit zou overigens zeker drie minuten korter hebben geduurd als ze bij de bouw van de snelweg langs Goes een afslag hadden aangelegd naar het ziekenhuis, zegt hij. ,,Wij moeten steeds de stad door, langs de rotondes'', zegt Lagendijk, die net als zijn collega's een hekel heeft aan deze en andere ,,verkeersbelemmerende maatregelen''. ,,Voor het nemen van verkeersdrempels bestaat er een speciale bijscholingscursus van een dag.''

Later blijkt dat de rit naar Kamperland geen rittijdoverschrijding heeft opgeleverd. Zoals te doen gebruikelijk drukte Lagendijk op de juiste knop van de `statusbox' in de ambulance zodra hij bij de camping aankwam en niet pas toen de patiënt in zicht was. De computer van de meldkamer registreerde al om 15.10 uur de melding van aankomst. Keurig binnen het kwartier.