Gewone kostgangers

De meningokok beheerst de komkommertijd alsof het een nieuwe ziekteverwekker is. Maar de bacterie eist al decennialang jaarlijks ongeveer 60 levens. Clusters van patiënten zijn moeilijk vast te stellen en komen meestal 's winters voor.

Ziekteverwekkende meningokokkenbacteriën teisteren dit hele jaar al het grensgebied tussen de Zeeuwse eilanden en Brabant. Tenminste, dat lijkt zo voor wie naast een dagblad ook het Infectieziektenbulletin leest, het maandblad van de Nederlandse infectieziektebestrijders.

De GGD West-Brabant kreeg eind juli in drie dagen tijd zes meldingen van kinderen met bloedvergiftiging. De zomerkranten bolden er van op. Het gevolg was dat begin deze week 5.000 kinderen in Klundert en Zevenbergen tegen meningokokkenziekte werden gevaccineerd. In maart van dit jaar bestreed dezelfde GGD een cluster van meningokokkenziekte op een basisschool in Zundert, 30 kilometer zuidelijk van Klundert. De GGD Zeeland volgde in januari al een cluster van vier patiënten op het schiereiland Tholen, niet zover westelijk van Klundert.

In Klundert en Zevenbergen zijn kinderen en pubers gevaccineerd, in Zundert kregen klasgenoten, leerkrachten en gezinsleden van patiënten antibioticapilletjes te slikken. Op Tholen gebeurde, op advies van het in dit soort gevallen vergaderende Outbreak Managament Team, niets om nog gezonde bewoners voor ziekte te behoeden. Alles na rijp beraad.

Infectieziektedeskundigen noemen het toeval, die drie clusters zo vlak bij elkaar in een jaar tijd. ``De meningokokkenziekte heerst altijd,'' zegt microbioloog dr. L. Spanjaard op zijn werkkamer in het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam. Spanjaard is staflid van het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis, een samenwerkingsverband tussen de afdeling microbiologie van het AMC en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in Bilthoven. ``Meningokokkenziekte is endemisch. Dat betekent dat de ziekte altijd in Nederland aanwezig is. De bacterie leeft bij zeker tien procent van de bevolking in de keel, maar de kans om er ziek van te worden is heel klein. Jaarlijks worden zo'n 600 tot 700 mensen ziek door meningokokken. En tien procent daarvan overlijdt aan een sepsis of meningitis. Gemiddeld gaat er dus elke week wel iemand dood aan meningokokkenziekte. Dat er nu in korte tijd clusters van patiënten worden gevonden in een klein gebied is niet uitzonderlijk. Dat gebeurt wel vaker.'' In Putten bijvoorbeeld, in 1997. In dat dorp aan de noordrand van de Veluwe kregen in een half jaar tijd zes mensen hersenvliesontsteking. Daar is uiteindelijk ook een vaccinatiecampagne opgezet.

NEISSERIA MENINGITIDIS

De drie uitbraken van dit jaar in het Westbrabantse, zeggen de microbiologen, zijn niet alleen toeval, ze zijn ook door verschillende ziekteverwekkers veroorzaakt. De boosdoeners zijn verschillende serogroepen en typen van Neisseria meningitidis, de officiële naam van de meningokokbacterie die meningitis (hersenvliesontsteking) of sepsis (bloedvergiftiging) veroorzaakt. Bij een sepsis groeit de bacterie in de bloedbaan. De meningokok produceert blaasjes met een gifstof (endotoxine) die aan de wand van de kleinste bloedvaatjes hechten. Door de afweerreactie daartegen ontstaan bloedinkjes die als kleine paarse vlekjes zichtbaar zijn. Daar moeten ouders van kinderen op letten als een kind plotseling hangerig is, of hoge koorts krijgt. Bij een hersenvliesontsteking groeit de bacterie in de buurt van de hersenvliezen die de hersenen omhullen. De patiënt heeft dan pijn als hij zijn hoofd voorover moet buigen en ligt uiteindelijk met achterover getrokken hoofd in bed. De meningokok kan ook mengvormen van beide ziekten veroorzaken, want de bacterie reist via de bloedbaan (waar hij sepsis kan veroorzaken) om bij de hersenvliezen te komen. Patiënten die overlijden door een meningokokkeninfectie sterven bijna altijd aan een sepsis.

In Zundert kregen in maart van dit jaar twee leerlingen van één basisschool een dag na elkaar hersenvliesontsteking. De twee zaten niet bij elkaar in de klas, maar het zusje van het ene patiëntje zat bij de andere in de klas. Nauwelijks een maand later werd een klasgenoot van een van beide patiënten met hersenvliesontsteking in het ziekenhuis opgenomen. Alledrie de kinderen waren besmet met meningokokkenbacteriën van de serogroep B:4:P1.9.

Bacteriën worden op grond van hun uiterlijk (onder de microscoop bekeken) en `gedrag' in soorten ingedeeld, maar iedere soort kent variëteiten. Microbiologen onderscheiden die op grond van de afweerreacties die ze oproepen. Vroeger werd een uit een patiënt geïsoleerde bacterie bij konijnen ingespoten. Hun afweersysteem produceerde dan afweerstoffen tegen de indringer. Die afweerstoffen werden uit het konijnenbloed (het serum) geïsoleerd en in de diepvries bewaard. Langzaam maar zeker ontstaat dan een testbatterij waarmee, zoals bij de meningokok, tientallen verschillende serogroepen en daarbinnen weer typen van een bacteriesoort kunnen worden onderscheiden. Tegenwoordig worden de bacteriën getypeerd met in gekweekte cellen gemaakte monoklonale antilichamen.

De serogroep B:4:P1.9 waarvan alledrie de patiënten in Zundert ziek waren, is zeldzaam in Nederland, schrijven artsen en verpleegkundigen van de GGD West-Brabant in het augustusnummer van het Infectieziektenbulletin. Daarom is aangenomen dat de drie ziektegevallen met elkaar verband houden. Om te voorkomen dat meer kinderen ziek zouden worden, besloten de artsen om mensen die nauw contact hebben gehad met de patiënten preventief antibiotica te geven. In totaal 250 mensen kwamen in aanmerking en zij hebben vrijwel allemaal de verstrekte pilletjes geslikt. Tegen B-meningokokken B bestaan alleen experimentele vaccins. Anders is dat met de C-meningokokken.

In de eerste weken van 2001 werden vier mensen op het schiereiland Tholen ziek van eenzelfde type C-meningokok. Eerst werden een 14-jarige jongen uit het dorp Poortvliet en een vrouw van 73 uit Stavenisse met nekkramp en bloedvergiftiging in het ziekenhuis in Bergen op Zoom opgenomen. Beiden herstelden. De GGD onderzocht of die patiënten direct contact met elkaar hadden gehad, gemeenschappelijke kennissen hadden, of dezelfde plaatsen hadden bezocht. Dat was niet zo. Een week later werd een 9-jarig meisje ziek dat lid was van dezelfde kerkgemeente als de eerder ziek geworden jongen. Zij hadden allebei in de kerk gezeten. Drie weken later werd een vrouw van dezelfde kerkgemeente ziek. Maar die was slecht ter been en volgde de kerkdiensten thuis per kerktelefoon. Contact waarbij besmetting kon optreden leek er dus niet te zijn geweest. Ook die uitbraak is beschreven in het augustusnummer van het Infectieziektenbulletin.

Die vier patiënten op Tholen waren ziek van type C:2b:P1.2,5 van Neisseria meningitidis. De vijf kinderen die eind juli in Klundert en Zevenbergen meningokokkenziekte kregen hadden last van type C:2a:nt. De laatste twee letters staan voor: niet verder subtypeerbaar.

Hoewel de patiënten hoogstens 30 kilometer van elkaar vandaan woonden, is het door die typering uitgesloten dat de clusters verband met elkaar houden. Spanjaard: ``Uit de moderne DNA-analyses blijkt wel dat meningokokken van serogroep C genetisch oorspronkelijk tot dezelfde stam behoren, maar daaruit zijn al lang geleden die verschillende serotypen ontstaan. Het is uitgesloten dat die besmettingen iets met elkaar te maken hebben.''

Het type C:2a:nt is ook niet beperkt tot Klundert en Zevenbergen. Hij komt in heel Nederland voor. Spanjaard zoekt het op: ``Dat type is dit jaar in Nederland nog zeven keer bij patiënten geïsoleerd, verspreid over het hele land.''

KNUFFELCONTACT

Dat is ook geen wonder, de meningokok is een heel gewone gastbacterie (een commensaal) van de mens. Ergens anders dan in de slijmvliescellen van de nasofarynx, achter de huig, leeft Neisseria meningitidis niet. ``Het zijn niet steeds dezelfde mensen die drager zijn,'' zegt dr. Loek van Alphen, hoofd van het lab voor vaccinresearch van het RIVM in Bilthoven, ``en het zijn steeds andere typen die zich in de keel van een drager weten te vestigen.'' Een meningokokkenbesmetting begint als iemand uitgehoeste vochtdruppeltjes van een drager inademt, of een drager zoent (knuffelcontact, in de woorden van de microbiologen). Het afweersysteem van de drager ontwikkelt afweerstoffen tegen het type dat zich nieuw heeft gevestigd, waarna de bacterie een paar weken of maanden later weer verdwenen is.

Speekselcontact is noodzakelijk voor een besmetting, ook al is het op afstand. Van de miljoenen mensen die jaarlijks in Nederland met een meningokok in contact komen worden er maar een paar honderd ziek. Het type meningokok dat bij een kind in de bloedbaan doordringt en daar soms binnen een dag een bloedvergiftiging met dodelijke afloop veroorzaakt, leeft op dat moment bij duizenden andere Nederlanders in het keelslijmvlies. Sepsis of hersenvliesontsteking door een meningokok is een ernstige ziekte, waar 1 op de 10 zieken aan overlijdt. Van de patiënten die het redden is 10 tot 20% gehandicapt: ze missen voor de rest van hun leven één of meer ledematen, of ze worden doof. Maar de meeste dragers worden niet eens verkouden van hun meningokokkenbesmetting. De grote vraag is waarom soms iemand zo zwaar door het lot wordt getroffen. Met 16 miljoen Nederlanders en 600 meningokokkenzieken per jaar is de kans op meningokokkenziekte slechts 4 per 100.000 per jaar.

Spanjaard, over wie wel of niet ziek wordt: ``Ten eerste veroorzaken niet alle meningokokken ziekte. Er worden tegenwoordig 13 serogroepen meningokokken onderscheiden. Die worden met een letter aangeduid: A, B, C, 29E, H, I en zo verder oplopend door het alfabet. Die serogroepen vinden we vrijwel allemaal wel eens in Nederland als we gezonde dragers onderzoeken. Maar bij de Nederlandse patiënten vinden we alleen B, C, W135 en soms nog een enkele andere.'' Al bijna 20 jaar is in Nederland serogroep B verantwoordelijk voor meer dan 85% van de ziektegevallen en serogroep C veroorzaakt vrijwel alle andere ziekten. W135 is enkele keren gevonden bij ziek geworden Mekka-gangers. Spanjaard: ``In Groot-Brittannië is de situatie anders. Daar is halverwege de jaren negentig de meningokok-C opgekomen. Die veroorzaakt er nu bijna de helft van de ziekte. In de Verenigde Staten is serogroep Y in opkomst.''

Spanjaard: ``Vorig jaar is het Nederlandse beeld gaan veranderen. Type C veroorzaakte toen 20% van de ziektegevallen. In 2001 heeft die trend zich doorgezet. Het aandeel van type C staat inmiddels op 30%. Maar er zijn nog net zoveel zieken door type B. Het aantal ziektegevallen door meningokokken is dus toegenomen. Het zijn er ongeveer 100 meer.''

De typen B en C komen veel voor in de gematigde streken. Ten zuiden van de Sahara, in de beruchte meningitis-gordel, is meningokok-A verantwoordelijk voor eens in de acht tot twaalf jaar optredende grote meningitisepidemieën. Spanjaard: ``Daar kunnen dan in een jaar tijd tienduizenden mensen ziek worden. Van iedere 100.000 mensen in een gebied kunnen er dan wel 500 hersenvliesontsteking krijgen. Dat zijn epidemieën van een omvang die wij hier nooit hebben gezien.''

In Klundert en Zevenbergen, waar weinig mensen wonen, kwam met vijf patiënten de incidentie boven de 40 per 100.000 kinderen en pubers uit.

Van Alphen: ``Maar waarom de een ziek wordt en de ander niet is eigenlijk onbekend. Mensen die ziek worden hebben misschien tijdelijk een verminderde weerstand. Ze hebben in ieder geval nog geen weerstand tegen het type waar ze op dat moment mee besmet zijn. Er is misschien een genetische predispositie, maar daar is nog weinig over bekend. Verder is crowding van belang. Vroeger had je kazerne-epidemieën van door meningokokken veroorzaakte nekkramp. Daar is een eind aan gekomen toen de stapelbedden werden afgeschaft en er tussen de bedden minimaal een kast kwam te staan.'' In Zevenbergen en Klundert waren alle patiëntjes naar het drukke zwembad geweest. Spanjaard haalt er zijn schouders over op: ``Het was een warme week. Alle kinderen zijn naar het zwembad geweest. Maar een zwembad als bron van een meningokokkenbesmetting is onwaarschijnlijk. Die bacterie overleeft in elk geval niet in gechloreerd zwembadwater. Het kunnen net zo goed allerlei losse contacten zijn geweest.''

VACCINATIECAMPAGNE

In Zevenbergen en Klundert kregen binnen een paar dagen tijd vijf kinderen een bloedvergiftiging, van wie er twee overleden. Waarom wordt daar nou tot een vaccinatiecampagne besloten? Waarom werd in 1997 in Putten gevaccineerd en waarom begin dit jaar in Zundert en op Tholen niet?

Zundert is simpel. Tegen de daar heersende B-variant van Neisseria bestaat geen commercieel verkrijgbaar vaccin. Van Alphen is projectleider van de groep die op het RIVM een vaccin tegen meningokokken van het type B ontwikkelt. Het vaccin dat nu wordt getest beschermt theoretisch tegen 78% van alle circulerende soorten van het type B. In Bilthoven werken microbiologen al ruim tien jaar aan dat vaccin. De klinische proeven gaan inmiddels hun laatste fase in. Van Alphen: ``Meningokok-C heeft meer aandacht gehad van de industrie. In de meeste geïndustrialiseerde landen veroorzaakt B meer ziekte dan C, maar in Nederland overheerste B sinds het begin van de jaren tachtig echt. Toen zijn we zelf aan een vaccin begonnen.'' Het Bilthovense meningokokken-B-vaccin wordt op het ogenblik bij mensen getest.

Maar meningokokken-C-vaccins zijn al lang op de markt. Recent is een beter werkend vaccin in Nederland geïntroduceerd dat ook de extra kwetsbare, heel jonge kinderen beschermt. In Klundert en Zevenbergen is dat nieuwe vaccin voor het eerst gebruikt, geleverd door de firma Baxter. Nog twee andere fabrikanten staan te dringen om de Europese markt te betreden. In Groot-Brittannië, waar de meningokok-C een belangrijker ziekteverwekker is dan hier, hebben vorig jaar alle kinderen en pubers (tot 18 jaar) een vaccinatie aangeboden gekregen. Het effect was onmiddellijk zichtbaar. Onder de gevaccineerden daalde het aantal meningokokkenziekten binnen negen maanden na het begin van de vaccinatiecampagne met ongeveer 95%.

INCUBATIETIJD

Dat lijkt een stuk effectiever dan, zoals in Putten, Zevenbergen en Klundert, pas vaccineren als er al mensen ziek en overleden zijn. De Brabantse kinderen werden er in drie dagen tijd ziek, de incubatietijd van meningokokkenziekte is een paar dagen, terwijl de vaccinatie ruim 14 dagen na het bekend worden van de ziekte werd uitgevoerd. Wat voorkom je door te vaccineren als een ziektecluster al is geconstateerd? Spanjaard: ``Misschien voorkom je nieuwe ziektegevallen, misschien ook niet. Dat zullen we nooit weten.'' Hij wijst op Putten. Daar werden in juni 1997 twee mensen ziek, een maand later nog twee, en pas in december weer twee. Daarna is gevaccineerd. Spanjaard: ``De bacterie heeft een langzame verspreiding. In Putten is tijdens de vaccinatiecampagne dragerschaponderzoek uitgevoerd. Van 400 kinderen zijn toen keeluitstrijkjes gemaakt. Een normaal aantal kinderen, ik meen een procent of 10, was meningokokkendrager, maar de stam die in Putten ziekte veroorzaakte kwam maar bij drie kinderen voor. Een maand later zijn die 400 kinderen opnieuw onderzocht. Toen zijn er weer drie dragers van de ziekmakende stam gevonden: twee van de oorspronkelijke dragers en een nieuwe.'' Het vaccin voorkomt niet dat iemand drager wordt, het voorkomt dat iemand ziek wordt. Spanjaard: ``Maar bij een controlegroep met 400 kinderen uit Venlo werd het ziekteveroorzakende type uit Putten helemaal niet gevonden. In Putten was de ziekteverwekker net als nu in Zevenbergen ook een meningokok van serogroep C:2a. Die is berucht om zijn vermogen om ziekteclusters te veroorzaken.''

Vaccinatie na een cluster wordt overwogen als de populatie waarin de ziektegevallen optreden geografisch afgrensbaar is en als de incidentie hoog is. Liefst ontdekken de GGD-artsen ook contacten tussen de patiënten. Maar vaak zijn die er niet. Spanjaard: ``In Putten zijn bij de zes ziektegevallen nauwelijks contacten gevonden. Twee keer twee mensen kenden elkaar. De bacterie verspreidt zich waarschijnlijk via dragers die niet ziek worden.'' De eis van een geografisch afgrensbaar gebied, en het feit dat het contactonderzoek vaak niks oplevert, leidt er toe dat in Nederland vooral in geïsoleerd liggende plattelandsdorpen zal worden gevaccineerd. Het lijkt bijvoorbeeld ondenkbaar dat ooit heel Amsterdam aan de beurt komt. Onder de miljoen inwoners van groot Amsterdam lopen er statistisch gezien jaarlijks een veertigtal meningokokkenziekte op. Als er daar vijf bij zitten die het slachtoffer worden van één bepaald type, is er dan een cluster?

Spanjaard: ``Zou kunnen, maar ik weet niet of het zo is. In samenwerking met het RIVM zoeken we op dit moment naar patronen van ziektegevallen en de veroorzakende meningokokken-serogroepen.'' Op verzoek van minister Borst (Volksgezondheid) buigt een commissie van de Gezondheidsraad zich op het ogenblik over de vraag of het meningokokken-C-vaccin in het Rijksvaccinatieprogramma moet worden opgenomen. Zodat, net als in Groot-Brittannië, alle kinderen worden ingeënt. De beslissing is niet eenvoudig. Onder ouders neemt de weerstand toe tegen het vele prikken van baby's. Anderzijds zijn er nog een tiental vaccins in ontwikkeling die de komende tien jaar op de markt komen en die allemaal beschermen tegen invaliderende of soms dodelijke ziekten. Maar ze zijn allemaal betrekkelijk zeldzaam dus het is de vraag of je miljoenen mensen moet vaccineren om tientallen levens te redden.