`Buiten een crisis moet je een patiënt niet dwingen'

De Tweede Kamer stelt voor de drempel om psychisch gestoorden gedwongen op te nemen te verlagen. De psychiatrie reageert verdeeld. Het is de vraag of het voorstel veel aan de praktijk verandert.

Het lijkt op zijn minst een merkwaardige reflex van de politiek in Den Haag. In heel Nederland puilen de isoleercellen en de crisis-afdelingen in de psychiatrie uit omdat er te veel dwangopnames zijn. En vervolgens stelt de Tweede Kamer bij monde van de Kamerleden Van der Hoek (PvdA) en Dittrich (D66) voor de drempel om psychisch gestoorden gedwongen op te nemen te verlagen.

,,Je moet die dingen inderdaad goed onderscheiden,'' zegt psychiater A. Höppener, voorzitter van de raad van bestuur van Altrecht dat met ruim 2.000 medewerkers de psychiatrische hulp in de regio Utrecht verzorgt. ,,De beschikbare opnameplaatsen zijn een afstemmingsvraagstuk, een logistiek probleem. Maar er is in de psychiatrie ook wel degelijk meer dwang nodig om patiënten te kunnen behandelen.''

De vraag is echter of de voorstellen die nu in de Kamer circuleren veel aan de praktijk zullen veranderen. Zo kan een psychisch gestoorde gedwongen worden opgenomen als hij een ,,ernstig gevaar'' vormt voor zichzelf of voor anderen. De Kamer wil nu dat woordje `ernstig' uit de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) schrappen.

,,Eigenlijk is dat in de praktijk al gebeurd,'' zegt Hein Kramer, waarnemend eerste geneeskundige van Buitenamstel, de Amsterdamse psychiatrische instelling die zondag van de rechter de opdracht kreeg een gestoorde patiënt die ze niet konden plaatsen toch op te nemen. Toen de BOPZ in 1994 de oude `Krankzinnigenwet' verving werd hij nog heel strikt uitgelegd, maar vorig jaar verschenen nieuwe richtlijnen van de inspectie voor de gezondheidszorg die wat betreft dit `gevaarscriterium' een soepele geest uitademen. In de brochure daarover gaat de inspectie te keer tegen psychiaters die dat gevaar ,,heel nauw'' interpreteren. ,,Sommige artsen weigeren bijvoorbeeld ernstige verwaarlozing (...) als een gevaar te zien terwijl de wet zelf deze mogelijkheid wel biedt'', aldus de brochure. De Inspectie wil niet reageren op de jongste ontwikkelingen.

Het blijft uiteindelijk in belangrijke mate een kwestie van intuïtie, zegt Kramer en moeilijk schriftelijk vast te leggen: ,,Als iemand een mep verkoopt, maakt het uit of je een bodybuilder bent of een oud vrouwtje. En het maakt ook uit of je die mep verkoopt aan een kind of aan een collega-bodybuilder.''

Volgens Höppener zal deze aanpassing in de praktijk inderdaad weinig veranderen, maar hij vindt het wel ,,een belangrijk signaal, onder meer naar hulpverleners die gewetensproblemen hebben met gedwongen opnames''. Höppener is zelfs voorstander van terugkeer naar het oude `bestwil'-principe, waarbij de deskundigen kunnen bepalen wat het beste is voor een psychiatrische patiënt: ,,Hulpverleners hebben verleerd om een actieve houding in te nemen. Ze zijn erg omzichtig, en dus komt het voor dat mensen suïcideren omdat je niet snel genoeg ingrijpt.''

Zo is het nu wettelijk niet mogelijk om een ernstig paranoïde persoon die zijn huur niet betaalt en uit huis wordt gezet gedwongen op te nemen, omdat hij geen gevaar vormt. ,,Maar als je niets doet gaat het mis. Je moet durven in te grijpen.''

Ook bij patiënten zelf bestaat waardering voor de voorstellen van de Kamer. De `consumentenorganisatie' Ypsilon die opkomt voor de belangen van schizofrenen noemt het voorstel om sneller over te kunnen gaan tot dwangbehandeling ,,bittere noodzaak''. Een gedwongen opgenomen patiënt kan behandeling zoals medicatie blijven weigeren. ,,Het probleem bij schizofrenie is juist dat mensen vaak niet inzien dat ze ziek zijn en dus elke vorm van hulp weigeren'', aldus Ypsilon.

Psychiater Kramer is huiverig voor dit soort aanpassingen. In het geval van een noodsituatie waar een patiënt geweldadig is, kan een psychiater nu al gedwongen medicatie toedienen: ,,Als iemand panisch is, helemaal door het lint gaat, en het tv-toestel uit het raam smijt, doen we meer dan alleen de deur dicht in een isoleercel. Dan dien je medicatie toe om iets aan de oorzaak te doen.'' Ook via de rechter kan behandeling worden afgedwongen. Maar buiten een crisis moet je voorzichtig zijn met dwang, vindt Kramer. ,,Een deel van ons werk bestaat uit langdurig met mensen onderhandelen over de behandeling, of ze nou gedwongen zijn opgenomen of niet. Die onderhandeling is altijd zeer waardevol, zeker als een patiënt na een aantal weken toch gaat inzien dat ze medicijnen moeten innemen. Als een arts een vrijbrief krijgt om medicatie toe te dienen, bestaat het gevaar dat zich dat op de langere termijn tegen je gaat keren.''

,,Ik ben het daarmee volstrekt oneens,'' zegt Höppener. ,,Mijn collega richt zich op de groep die onderhandelingsbekwaam is. Maar een kleine groep is dat niet.'' Maar de zelfbeschikking en integriteit van het eigen lichaam is toch een groot goed? ,,Ja, ik zou zelf ook niet zo bejegend willen worden omdat ik ervan uit ga dat ik weet wat goed voor me is. Maar ik vind dat we tegen die kleine groep moeten kunnen zeggen: we laten u niet zakken in het moeras.''