`Zorgfout ligt niet aan het systeem'

Een maatschappelijk werker wordt strafrechtelijk vervolgd voor een fout die een verstandelijk gehandicapte vrouw het leven kostte.

Als een zwaar gehandicapte vrouw overlijdt door een fout van een verzorger, wiens schuld is het dan? Die van de verzorger of die van de directie, die ongekwalificeerd personeel inzet of invalkrachten niet inwerkt?

Gisteren werd bekend dat het openbaar ministerie in Middelburg een maatschappelijk werker, invalkracht bij gehandicapteninstelling Arduin in Middelburg, strafrechtelijk gaat vervolgen. Hem wordt dood door schuld ten laste gelegd naar aanleiding van het overlijden van de 44-jarige Tineke Bimmel, die door hem in een te heet bad werd gezet en aan de complicaties van haar brandwonden overleed. Volgens persofficier F. van Es is de zaak ,,uniek'': strafvervolging voor een zorgfout kwam – anders dan vervolging voor een medische fout – nog niet eerder voor op zijn parket. De betreffende medewerker heeft volgens het OM onzorgvuldig gehandeld door na te laten de temperatuur van het badwater te controleren. Voor een tuchtzaak komt de zaak niet in aanmerking omdat maatschappelijk werkers, anders dan verpleegkundigen, niet onder het tuchtrecht vallen.

Maar hoeveel valt de man te verwijten? Volgens P. Meesters van vakbond NU `91 ,,was het wachten op een ongeluk'' bij de stichting Arduin. ,,We weten al jaren dat Arduin vrij veel ongekwalificeerd personeel inzet. Er moest een keer een ongeluk gebeuren.''

Persofficier van Es zegt echter geen aanleiding te zien voor het vervolgen van de directie. ,,Dat kan alleen als blijkt dat Arduin zo onzorgvuldig handelde dat het dit incident tot gevolg had. Voor die theorie hebben wij geen aanknopingspunten gevonden.'' Vervolging van Arduin kan in de theorie later nog worden ingesteld. Het OM zegt dit niet uit te kunnen sluiten. ,,Tijdens de rechtszaak gaan allerlei aspecten meespelen bij de beoordeling van deze zaak, waar wij nu nog geen zicht op hebben.''

Volgens een medewerker van Arduin, die Tineke Bimmel goed kende, achten veel personeelsleden hun directie wel (mede-)verantwoordelijk aan het badincident. Het zou deels veroorzaakt zijn doordat de invalkracht niet ingewerkt was. ,,De man was nog nooit in het huis geweest waar Tineke woonde, kende haar helemaal niet'', aldus de medewerker die liever anoniem wil blijven.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg concludeerde snel na Bimmels dood dat dit incident in de gehandicaptenzorg niet op zichzelf stond. Binnen een maand kreeg de Inspectie nog drie meldingen van gehandicapten die verbrandingen opliepen door te heet badwater. De Inspectie liet onderzoek doen in de vier instellingen. Conclusie: het handmatig instellen van de watertemperatuur was doorslaggevend bij het ontstaan van de incidenten. Om het gevaar op legionellabesmetting te voorkomen, werd waterverwarming van afstand, via een boiler of tank, afgeschaft in de meeste zorginstellingen. Vergeet een medewerker de temperatuur van douche of bad te controleren, dan kunnen er ongelukken gebeuren.

Toch vindt ook algemeen inspecteur E. Kladwijk dat in het geval van Tineke Bimmel sprake was van een menselijke fout, niet van een systeemfout. Kladwijk: ,,Mensen zoeken naar een zondebok, maar dit incident had niets met maken met personeelsbeleid of de opleiding van de medewerker''.