De zorgloze klasse

Twee weken geleden presenteerde minister Borst namens het kabinet haar schets van een vernieuwd zorgstelsel. Op twee ideologisch zwaar beladen punten wist zij een doorbraak te forceren. Allereerst verdwijnt het allang achterhaalde onderscheid tussen mensen in het ziekenfonds en mensen die particulier tegen ziektekosten zijn verzekerd. Iedereen valt straks onder een Algemene verzekering curatieve zorg. Die wordt bovendien op termijn samengevoegd met de bestaande Algemene wet bijzondere ziektekosten, die dekking biedt tegen onverzekerbare ziekterisico's. Het eindstation is één volksverzekering tegen vrijwel alle ziektekosten. Daarmee heeft links een belangrijke slag gewonnen. Voor het overige zijn de gebruikelijke tegenstellingen springlevend. De liberalen willen dat iedereen straks een vast bedrag aan premie betaalt. Voor een echtpaar met twee kinderen bedraagt de maandpremie ongeveer 900 gulden. Dat hakt erin voor mensen die bruto minder dan zestig mille verdienen en op dit moment hoofdzakelijk een procentuele premie voor het ziekenfonds betalen. Zij zouden evenwel compensatie krijgen via een belastingverlaging. De sociaal-democraten wensen de premie van de nieuwe zorgverzekering hoofdzakelijk afhankelijk te maken van het inkomen om lager betaalden in de toekomst – wanneer de vergrijzing de zorguitgaven opstuwt – te vrijwaren van zware aanslagen op de huishoudportemonnee.

Afgezien van de patstelling over de premiestelling is het kabinet intern verdeeld over de reikwijdte van het verplichtverzekerde pakket en de wenselijkheid van eigen betalingen van zorgconsumenten. Als uitvloeisel van deze politieke onmacht zijn belangrijke beslissingen over de omvang van het verzekerde pakket, de premiestructuur en de rol van eigen betalingen doorgeschoven naar de kabinetsformatie in 2002.

In haar nota constateert minister Borst dat het collectief gefinancierde zorgaanbod niet strookt met de vraag van verzekerden, maar afhangt van door de overheid beschikbaar gestelde middelen. Daarom wil het kabinet de huidige aanbodsturing via capaciteitsbeperkingen en tariefingrepen gedeeltelijk vervangen door vraagsturing. Consumenten en hun zorgverzekeraars krijgen het dus meer voor het zeggen. Onderling concurrerende verzekeraars dingen straks naar onze hand met aantrekkelijke premies en door goed dienstbetoon. Om hun premie laag en daarmee concurrerend te houden proberen verzekeraars zorg van goede kwaliteit tegen zo laag mogelijke prijzen in te kopen van zorgaanbieders, die elkaar marktaandeel betwisten. Niet alleen vrijeberoepsbeoefenaren, maar ook instellingen zoals ziekenhuizen en verzorgingshuizen mogen straks streven naar winst. Dit prikkelt aanbieders om op een doelmatiger manier zorg van hoge kwaliteit te leveren. Aanbieders in zorgland die het goed doen, mogen daar immers beter van worden. Tegelijkertijd moet het kabinet vaststellen dat de marktmacht van zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars in de regel ongelijk is verdeeld. Zonder overheidsbemoeienis kunnen artsen en ziekenhuizen hun tarieven dicteren. Daarin zal niet van de ene op de andere dag verandering komen. Het zal daarom nog jaren duren voordat verzekeraars de hun door het kabinet toegedachte rol met verve kunnen spelen.

Uit de schatkist en de sociale fondsen zal altijd slechts een gelimiteerd bedrag voor collectieve bekostiging van de gezondheidszorg beschikbaar zal zijn. Het kabinet meent daarom dat ook bij een meer vraaggestuurd stelsel een beheerste kostenontwikkeling nodig blijft. Lopen de zorguitgaven uit de hand, dan zijn er in feite slechts twee oplossingen: het verplichtverzekerde collectief gefinancierde pakket wordt uitgedund, of de eigen betalingen van zorggebruikers gaan fors omhoog. In beide gevallen komt de toegang tot zorgvoorzieningen in het gedrang. Niet voor bemiddelde zorgconsumenten, want die kunnen zich dure zorg permitteren. Mensen met een laag inkomen beschikken echter over onvoldoende middelen om zorg buiten het versmalde collectieve pakket te kopen. Forse eigen betalingen gaan hun draagkracht eveneens al snel te boven.

Het kabinet slaagt er niet in aan te geven hoe de overheid de kosten van de zorg in de toekomst kan beheersen, wanneer zorgverzekeraars eenmaal het heft in handen hebben. Te voorspellen valt dat een fors oplopend zorgbudget al snel tot fikse premiestijgingen zal dwingen. Het overheidsbeleid gericht op beheersing van collectieve uitgaven en collectieve lasten loopt dan spaak. De onvermijdelijke conclusie, die het kabinet weigert te trekken, luidt dat vraaggestuurde zorg niet valt te rijmen met beheersing van de zorguitgaven en een gematigde premieontwikkeling. Krijgen consumenten en zorgverzekeraars de touwtjes in handen, dan moet op den duur het mes in het pakket of dient het zorggebruik via eigen bijdragen te worden ingetoomd. Anders gezegd, het doel van kostenbeheersing is alleen bereikbaar wanneer de overheid in hoge mate het zorgaanbod blijft sturen. Die conclusie is voor het kabinet onverteerbaar. Het wil de aanbodsturing, na bewezen diensten, juist voor een belangrijk deel afdanken.

Toch zal enigerlei vorm van overheidsingrijpen nodig zijn wanneer de bij het regeerakkoord ingeboekte ruimte voor collectief gefinancierde zorg wordt overschreden. In de nota van minister Borst staat letterlijk dat `een beheerste kostenontwikkeling grenzen stelt aan wat noodzakelijke, kwalitatief goede en voor iedereen toegankelijke zorg kan zijn.' Simpel gezegd, budgettaire krapte heeft tot gevolg dat straks steeds meer zorgvoorzieningen niet langer voor iedereen beschikbaar zijn. Dit betekent de opkomst van een zorgloze klasse. De lezer zoekt die slotsom tevergeefs in de nota van het kabinet.