`Tegen een antisociale persoonlijkheid bestaat geen medicijn'

Jongeren zijn crimineler en vooral gewelddadiger dan vroeger. De overlast van psychiatrische patiënten wordt steeds minder geduld. Psychiater prof. W. van Tilburg over de rol van de psychiater bij deze maatschappelijke conflicten.

`Geweld gebruiken wordt een levensstijl', zegt prof.dr. W. van Tilburg, voorzitter van de Nederlandse vereniging voor psychiatrie en eerste geneeskundige van de Valeriuskliniek, in zijn werkkamer hoog in het gebouw. ``Steeds meer mensen gebruiken geweld als doelbewuste strategie. Die hebben bijvoorbeeld een vakantie geboekt, maar na een tijdje komt de datum toch niet uit. Ze gaan naar hun huisarts voor een verklaring dat ze ziek zijn, zodat ze via de annuleringsverzekering hun geld terug kunnen krijgen. De dokter zegt: `maar u bent niet ziek'. De patiënt veegt over het bureau van de arts en dreigt: `Als je nu niet tekent, verbouw ik je hele kamer.' Als die arts dapper is zegt hij: `als u dat doet schakelen we de politie in en dan heeft u een probleem.' Een lik-op-stuk-beleid toepassen is het enige dat je hebt. Het gaat om mensen met een antisociale persoonlijkheid en daartegen bestaan geen medicijnen of bewezen werkende therapieën.''

Jonge gewelddadige criminelen moeten als volwassenen worden gestraft, zei de Utrechtse politiehoofdcommissaris Vogelzang onlangs. De behandeling van die criminele geweldjongeren deugt niet, beweerde psychopathologie hoogleraar dr. Rolf Loeber van de Vrije Universiteit. Veranderen mensen door een lik-op-stuk-beleid?

Van Tilburg: ``In alle eerlijkheid moet ik zeggen dat dat nooit is aangetoond. De wetenschap had tot voor kort maar weinig aandacht voor de agressieproblematiek. Dat komt doordat echte geweldplegers vanouds niet in de gezondheidszorg maar bij justitie terechtkwamen. Toch is het problematiek die onder de psychiatrie valt. Het gaat om mensen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen, waarvan wij het idee hebben dat ze toch wel grotendeels toerekeningsvatbaar zijn, maar die we niet kunnen behandelen.''

Huisartsen klagen er over dat ze mensen die eenmaal het etiket van antisociale persoonlijkheid of ernstige persoonlijkheidsstoornis opgeplakt hebben gekregen niet meer naar de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg kunnen doorverwijzen. Riaggs beginnen er niet meer aan.

``Dat klopt in grote lijnen. Althans voor antisociale persoonlijkheidsstoornissen. De behandeling en de opname van mensen die alleen lastig zijn, die soms een klap uitdelen, maar geen criminele feiten plegen is echter erg moeilijk.''Dat is de categorie mensen die in bepaalde omstandigheden zinloos geweld pleegt?

``Ja. Met deze kanttekening dat zinloos geweld één van de slechtste termen is die de laatste jaren is geïntroduceerd. Dat geweld is niet zinloos. Het komt voort uit een enorme rancune tegenover de maatschappij. Het komt van mensen die chronisch gekleineerd zijn, van jongeren die zich tekort gedaan voelen en dan onder invloed van drank ontsporen. Die arme psychotische patiënten, de schizofrenen, krijgen vaak de schuld van geweld in de maatschappij, maar als plegers van geweldsdelicten zijn ze nog steeds een verwaarloosbare minderheid. De combinatie van antisociale persoonlijkheid en middelengebruik is een veel grotere oorzaak van geweld.''

Maar wat is er in psychiatrische termen mis met die jonge geweldplegers?

``Mensen die geweld gebruiken als omgangsstrategie ontbreekt het vaak aan empathie. Wíj slaan elkaar de hersens niet in omdat we van jongsaf hebben geleerd om ons te verplaatsen in de medemens. Je beseft dat als je iemand een klap geeft, dat dat pijn doet.''

Wat gij niet wilt dat u geschiedt doe dat ook een ander niet?

``Ja. Dat noemen we het empathisch principe. Dat moet je met de paplepel ingegoten krijgen. Het is heel moeilijk om empathie op latere leeftijd nog aan te leren. Dat is een van de problemen bij de behandeling van antisociale persoonlijkheden.''

Ook al is een geweldpleger niet te veranderen, er wordt toch een beroep gedaan op de geestelijke gezondheidszorg. Al is het maar om de maatschappij tegen die geweldplegers te beschermen.

``Binnen de geestelijke gezondheidszorg is de toename van de agressie ook een groot probleem. Er komen steeds meer forensisch-psychiatrische klinieken waar het personeel extra getraind is om met agressie om te gaan, waar meer beveiliging is en waar een apart klimaat heerst. Daar kunnen mensen terechtkomen die uit een TBS-kliniek komen en die gereïntegreerd moeten worden. Die hebben dus al een justitiële achtergrond. Er kunnen echter ook mensen met psychiatrische problemen terecht komen die nog niet met justitie in aanraking zijn geweest, maar die binnen een normale behandelingssetting niet meer te handhaven zijn.''

Waarin wijkt zo'n kliniek af van een gewone psychiatrische kliniek?

``Het gewone behandelklimaat is gebaseerd op een onderhandelingshuishouding, waarbij een vertrouwensrelatie wordt nagestreefd. Het is heel moeilijk om dat te combineren met een klimaat dat vooral op beheersing van agressie is geconcentreerd. Voor het personeel is de combinatie van agressieve en niet-agressieve patiënten nog het grootste probleem. De buitenwacht – iedereen die daar geen persoonlijke ervaringen mee heeft – onderschat dat probleem in hoge mate. Gewone patiënten zijn bang voor agressieve medepatiënten. De agressieve patiënten eisen op een gewone afdeling ook veel te veel ruimte voor zich op. Je moet daar heel vroeg op anticiperen. Dus als er een scheldwoord wordt gebruikt moet je al reageren met: `dat doen we hier niet'. De meeste hulpverleners laten iemand even uitrazen. Maar iemand die agressie gebruikt gaat dan de volgende keer een stapje verder.''

U zei dat die arme psychoten overal de schuld van krijgen, maar dat het geweld van `toerekeningsvatbaren' belangrijker is. De psychiatrische patiënten die vroeger in een instelling zaten en nu in de stad wonen of zwerven zorgen echter voor overlast die in de omgeving van zo'n patiënt steeds minder wordt getolereerd. Vanuit de maatschappij hoor je steeds luider: wij willen niet dat in de straat waar wij wonen iemand iedere dag staat te schreeuwen en schelden, soms de ruiten in gooit, waardoor wij ons bedreigd voelen.

``Absoluut. Dat is een enorm maatschappelijk probleem. Vanuit de psychiatrie gezien gaat het echter vaak om psychotische mensen die, als ze hun medicatie nemen en regelmatig worden begeleid door de ambulante hulpverlening, geen problemen geven. Waar het op het ogenblik aan ontbreekt is een mogelijkheid om deze verkommerden en verloederden, zoals mevrouw Borst ze noemt, op een wettelijk gesanctioneerde wijze in het zorgsysteem te betrekken.''

Het wettelijk criterium voor een opgelegde behandeling is dat mensen een gevaar voor zichzelf of hun omgeving moeten zijn. De inschatting daarvan verschilt kennelijk sterk tussen omwonenden en zorgverleners.

``Het gevaarscriterium wordt de laatste jaren al in wat ruimere zin geïnterpreteerd. Het gaat niet meer alleen om brandstichten of het aanvallen van buren. Ook het ontstaan van een gevaarlijke interactie tussen een patiënt en zijn omgeving is tegenwoordig al een grond om een rechterlijke machtiging te vragen. Bij de wijziging in de wet Bijzondere Opname Psychiatrische Ziekenhuizen die nu op handen is wordt bovendien de gedwongen ambulante machtiging ingevoerd. Dan leg je de voorwaarden vast waar een patiënt zich aan moet houden om niet te worden opgenomen. Medicatie, zelfverzorging, gedrag, van alles kan daaronder vallen. Het lijkt niet spectaculair, maar de behandelaren voelen zich door de maatschappij en de wetgever gesteund om zorg op te dringen. Veel van het storende en overlast gevende gedrag kan er sterk door worden teruggedrongen.''

Dunning, de oud-cardioloog, schrijver en beleidsadviseur op het gebied gezondheidszorg, heeft wel eens gezegd dat het sluiten van de grote psychiatrische instellingen, de grote bewaarplaatsen voor psychisch zieken, en het herhuisvesten van de patiënten in de stad uiteindelijk niet goed is geweest voor de maatschappij en de patiënten. Is het aangetoond dat het goed is geweest voor de patiënten? Zijn ze gezonder of gelukkiger?

``Over de eerste fase van het overplaatsen van Santpoort naar de stad heeft Pim Duurkoop bij mijn collega Richard van Dyck en mij een proefschrift geschreven. Als je het grosso modo bekijkt zijn de meeste mensen terug in de stad gelukkiger. Voor het overgrote merendeel is het liberale klimaat echt een zegen. Die patiënten ontsporen niet vaker en ze onttrekken zich ook niet aan zorg. Maar er blijft een groep mensen waarvoor de oude asielfunctie – dus de beschermde of beschermende muren rond een inrichting – toch niet kan worden gemist. Die mensen zijn de afgelopen jaren tussen wal en schip gevallen. In de praktijk zijn dat de mensen die niet hinderlijk crimineel zijn en die vaak ergens tussen justitie en volksgezondheid terechtkomen. Voor die groep zou je wat meer mogelijkheid moeten hebben tot gedwongen behandeling. Een gedwongen opname is tegenwoordig redelijk goed te regelen. Maar de patiënt mag dan nog altijd zelf besluiten of hij zich wil laten behandelen. Voor een gedwongen behandeling moet je aan scherpere criteria voldoen. De psychiater moet dat goed verantwoorden. De patiënt kan zich ertegen verzetten en naar de klachtencommissie of naar de patiëntenvertrouwenspersoon stappen. Hij heeft natuurlijk een advocaat, want hij is al gedwongen opgenomen en daar is een rechtszaak over gevoerd. Er zijn dus talloze toetsingskaders die gemobiliseerd kunnen worden en de keren dat daarvan gebruik wordt gemaakt zijn niet zeldzaam.''

Begrijp ik nu dat u vindt dat patiënten te veel mogelijkheden hebben om zich tegen een gedwongen behandeling te verzetten? Vindt u dat psychiaters meer mogelijkheden zouden moeten hebben?

``Dat is een ethisch dilemma. De psychiater moet zoveel mogelijk het welzijn van de patiënt nastreven en hij moet die mogelijkheden daartoe ook zoeken. Hij moet proberen de patiënt te genezen, als je die term gebruiken mag bij ziekten die vaak ongeneeslijk zijn. Hij moet in elk geval proberen de gevolgen van de ziekte te beperken. In mijn hart zeg ik dan: het zou allemaal beter zijn als de psychiater wat meer macht had, vooral bij een aandoening als schizofrenie waarbij medicatie bewezen effectief is. Als je niet weet of medicatie of therapie werkt, zoals bij persoonlijkheidsstoornissen moet je wat bescheidener zijn. Als je weet dat je iemands leven redt met een behandeling zul je toepassing ervan tegen de zin van de patiënt sneller ethisch verantwoord achten.''

Maar het recht op autonomie...

``...is in de Nederlandse grondwet sterk verankerd. Daar sta ik ook volkomen achter. Je moet er niet aan denken dat je hier ooit een toestand krijgt zoals die in Roemenië heeft bestaan. Daar stond de psychiatrie in dienst van het Ceausescu-regime. Mensen werden wegens een psychiatrische afwijking opgepakt als er een buitenlands staatshoofd op bezoek kwam en Ceausescu demonstraties vreesde. Het duurt, denk ik, een eeuw voordat de psychiatrie daar het vertrouwen van de bevolking terug heeft gewonnen. Dat leert je dat alles toetsbaar moet zijn wat je een patiënt oplegt.''

En het is, zoals nu bij gedwongen opnamen, altijd de rechter die moet toetsen?

``Dat kun je je afvragen. Maar je ziet dat daar nu bij euthanasie toch ook voor is gekozen. Het gaat in beide gevallen om grondwettelijke rechten op autonomie en leven en daar moet de rechter of een daarmee vergelijkbare instantie, bijvoorbeeld een speciale commissie, aan te pas komen.''

Bij euthanasie toetst de rechter achteraf en bij gedwongen psychiatrische opname vooraf. Je kunt afvragen of dat consequent is. Een kwestie van dood en leven is toch belangrijker dan de vraag of iemand moet worden opgenomen?

``Ik zou ook bij gedwongen psychiatrische opnames wel eens rechterlijke toetsing achteraf willen proberen. Maar daar zit ook een dilemma aan vast dat mij doet aarzelen. Naarmate je de psychiater meer macht geeft, of macht die op achteraf wordt gecontroleerd, identificeert de patiënt de psychiater gemakkelijker met iemand die hem van zijn vrijheid kan beroven. Daar zit ik echt mee. De geestelijke gezondheidszorg is primair gewoon een geneeskundige voorziening. Er moet vertrouwen zijn tussen arts en patiënt en de patiënt moet in principe vrij zijn om te komen en te gaan. Dat geldt in dit land gelukkig voor meer dan 90 procent van de activiteiten in de geestelijke gezondheidszorg. Bovendien moet de drempel voor de geestelijke gezondheidszorg omlaag. Je wilt dat mensen er makkelijker gebruik van maken, want dat is goed voor het welzijn en er is een groot economisch belang. Kijk maar naar de arbeidsongeschiktheid op psychische gronden. Je moet dus oppassen om de psychiater op te zadelen met te veel verantwoordelijkheden die aanhangen tegen drang, dwang, politioneel optreden en het bewaken van de rechtsorde.''