Terug van weggeweest

Kinderen krijgen per 1 juli een extra prik tegen kinkhoest als ze vier zijn. Dat is nodig omdat het vijftig jaar oude vaccin niet meer goed beschermt tegen de veranderde kinkhoestbacterie. De ontwikkeling van betere vaccins wordt gehinderd door dure goedkeuringsprocedures.

ELK JAAR duikt het griepvirus op in een nieuwe jas. En dus verschijnt elk jaar een vers griepvaccin op de markt: een vaccin dat de afweer van risicogroepen optimaal voorbereidt op de komst van de actuele ziekteverwekker. Iets soortgelijks, meent de Utrechtse microbioloog dr. Frits Mooi, moet mogelijk worden voor ziekten die niet door een virus, maar door bacteriën worden veroorzaakt. Want óók bacteriën veranderen in de loop der jaren, en maken het nodig dat de bijbehorende vaccins regelmatig worden aangepast.

Vorige week presenteerde Mooi, onderzoeker bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en hoogleraar moleculaire microbiologie in Utrecht, het bewijs dat de wederopleving van kinkhoest in Nederland op zijn minst deels te wijten is aan een verouderd vaccin. In zijn laboratorium gevaccineerde muizen blijken minder weerstand te hebben tegen nieuwe varianten van de bacterie die kinkhoest veroorzaakt: Bordetella pertussis. Kinkhoest demonstreert, aldus Mooi, waarom het nodig is bacteriële vaccins tussentijds redelijk snel bij te stellen.

Dertig jaar duurde het voordat in Nederland de kinkhoestbacterie zich langzaam maar zeker begon te onttrekken aan het tegen haar gerichte vaccin. Tot het begin van de jaren vijftig was kinkhoest in Nederland een gevreesde ziekte. Jaarlijks stierven tussen de 150 en 200 baby's aan de gevolgen, een veelvoud ervan belandde met hevige symptomen of secundaire infecties in het ziekenhuis. Bijna ieder kind kreeg de uiterst besmettelijke bacterie wel binnen, met weken aanhoudende gierende hoestbuien als gevolg.

In 1952 kwam in ons land de vaccinatie tegen kinkhoest op gang. Vier keer gedurende het eerste levensjaar kregen zuigelingen via een DKT-prik (difterie, kinkhoest, tetanus) dode bacteriën ingespoten om hun afweer bij voorbaat te wapenen. Nadat in 1960 het poliovaccin aan deze cocktail werd toegevoegd, steeg het percentage gevaccineerde kinderen zelfs tot ver boven de 90.

De vaccinaties brachten het aantal ernstige kinkhoest-gevallen drastisch terug: het aantal sterfgevallen daalde tot nul, en minder dan honderd kinderen kwamen jaarlijks nog in het ziekenhuis. Intussen bleef in de rest van de bevolking de bacterie gewoon rondgaan, maar bij oudere kinderen en volwassenen leidde dat hooguit tot langdurige hoestklachten, niet tot een ernstige ziekte.

In de jaren tachtig begon kinkhoest aan een geleidelijke terugkeer, sinds 1996 culminerend in wat gerust een epidemie kan worden genoemd. Inmiddels komt het aantal ziekenhuisopnames weer boven de vijfhonderd per jaar, en van de – ongevaccineerde – kinderen overleden er vijf. De explosie paste in de theorie van Frits Mooi, die bij het RIVM de kinkhoestbacterie in de gaten hield. Mooi vermoedde dat de wederopleving mede te wijten kon zijn aan de opkomst van nieuwe, voor het bijna vijftig jaar oude vaccin minder gevoelige bacteriën.

Oude monsters

Midden jaren tachtig, zo ontdekten Mooi en zijn medewerkers in oude monsters, doken voor het eerst bacteriestammen op met veranderingen in het eiwit pertactine, de stof waarmee het micro-organisme zich aan de luchtwegen vastgrijpt. Als de nieuwe bacteriën beter bestand waren tegen de door het vaccin opgebouwde afweer, zou dat kunnen verklaren waarom vijftien jaar later negentig procent van alle kinkhoest-bacillen tot deze nieuwe stammen behoort.

Tot nu toe ontbraken voor de theorie harde bewijzen. Maar op het jaarcongres van de Amerikaanse vereniging van microbiologen, vorige week in Florida, maakte dr. Audrey King, werkzaam in de onderzoeksgroep van Mooi, de resultaten bekend van gestandaardiseerde `beschermingsproeven' op muizen. De onderzoekers injecteerden jonge muizen met het vaccin waarmee ook Nederlandse zuigelingen worden ingeënt. Wanneer zij de muizen enkele weken later besmetten met de verschillende bacteriestammen, bleek dat de dieren significant minder beschermd waren tegen nieuwe bacteriestammen dan tegen de oude vertrouwde stam.

Muizenbeschermingsproeven als deze geven volgens de onderzoekers een redelijk betrouwbaar beeld van wat er in mensen gebeurt – ze worden al tientallen jaren gebruikt om het effect van vaccins te testen. ``Deze experimenten bewijzen dan ook dat er werkelijk een relatie is tussen de veranderingen in de bacterie en de uitbraak van kinkhoest in Nederland'', concludeert King.

``Dit alles betekent níet dat inentingen met het huidige vaccin zinloos zijn'', benadrukt Mooi voor alle zekerheid: ``De meeste gevaccineerde kinderen krijgen nooit kinkhoest, en als ze ziek worden zijn hun symptomen minder ernstig dan die van ongevaccineerde kinderen. Vaccineren blijft dus belangrijk.''

Stuipjes

De beschermingsproeven komen naar buiten terwijl discussies over vervanging van het huidige kinkhoestvaccin volop gaande zijn. Het in Nederland nog steeds toegepaste vaccin bestaat uit complete, gedode bacteriën en kent relatief hevige bijwerkingen: een heel enkele keer krijgen gevaccineerde zuigelingen last van flauwtes of stuipjes. Ter vervanging lanceerden medicijnfabrikanten de afgelopen jaren daarom nieuwe, `acellulaire' vaccins, die alleen enkele gezuiverde eiwitten bevatten. De meeste deskundigen zijn het erover eens dat Nederland binnen een paar jaar op zo'n `modern' vaccin moet overstappen. Om de huidige uitbraak zo snel mogelijk te keren, bevordert de overheid nu al dat kinderen op vierjarige leeftijd een extra injectie krijgen met een modern vaccin.

Het probleem is dat ook de moderne vaccins eraan voorbij gaan dat de bacterie intussen van gedaante is veranderd. In hun haast de nieuwe vaccins te lanceren, meent Mooi, hebben de fabrikanten hun huiswerk slecht gedaan: ze verzuimden tijdig te bekijken welke stammen in omloop zijn, waardoor óók de moderne vaccins niet zijn toegesneden op de bacteriën die nú circuleren.

De grote vraag is of de nieuwe vaccins het in de praktijk beter zullen doen dan de oude. Nieuwe beschermingsproeven met muizen zullen daar de komende jaren hopelijk antwoord op geven. Mocht de bescherming inderdaad tegenvallen, dan acht Mooi het onvermijdelijk dat de `moderne' vaccins worden verbeterd, door ze te richten op de meest voorkomende varianten van de bacterie.

Afwachten of extra vaccinaties en moderne vaccins daadwerkelijk in staat zullen zijn de ziekte te keren, is in zekere zin riskant. Mooi: ``Ik vind dat we voor een vangnet moeten zorgen, door in de tussentijd zelf het onderzoek naar betere kinkhoestvaccins voort te zetten. Ik weet niet of we dat van farmaceutische bedrijven mogen verwachten: hun nieuwe vaccins hebben honderden miljoenen gekost, en die investering moet nog worden terugverdiend.''

Misschien nog belangrijker, vindt Mooi, is dat het gemakkelijker moet worden bestaande vaccins aan te passen. Want anders dan griepvaccins, die bij wijze van uitzondering jaarlijks te actualiseren zijn, kunnen verbeterde vaccins tegen ander ziekten pas worden ingevoerd nadat in nieuwe, miljoenen guldens kostende medische trials hun werkzaamheid opnieuw is bewezen.

``De kinkhoestbacterie verandert maar heel langzaam'', aldus Mooi. ``Dus duurde het ruim veertig jaar voordat er problemen ontstonden. Maar nog even en we beginnen met vaccinaties tegen hersenvlies- en longontsteking. Dan gaat het om pneumococcen en meningococcen, bacteriën die juist extreem veranderlijk zijn. Die ontsnappen waarschijnlijk veel sneller aan het effect van een vaccin. Het zou daarom veel eenvoudiger moeten worden een bestaand vaccin aan te passen wanneer de noodzaak daartoe uit onderzoek blijkt: bij kleine veranderingen in een vaccin moet het voldoende zijn om alleen de veiligheid op een kleine groep proefpersonen te testen. Voor het griepvirus móest destijds wel een uitzondering worden gemaakt, omdat het virus nu eenmaal voortdurend verandert. Voor bacteriën zou best eens hetzelfde kunnen gelden.''