Health for All

Loes van Herten - Health targets. Navigating in health policy -

Universiteit van Amsterdam, 10 mei, 146 blz.; Promotor Prof.Dr. L.J. Gunning - Schepers

Matthew J. Commers - Determinants of health. Theory, understanding, portrayal, policy - Universiteit Maastricht, 18 mei, 261 blz.; Promotor Prof.Dr. G.J. Kok

Praten over gezondheidszorg is inmiddels praten over gebrek aan gezondheidszorg geworden. Er lijken voor alles wel wachtlijsten en lange wachttijden te zijn, operatieafdelingen zijn dicht bij gebrek aan personeel, huisartsen staken en de thuiszorg geeft niet thuis. Zelfs met veel extra middelen, meer opleidingsplaatsen en betere arbeidsvoorwaarden zal het nog jaren duren voordat de problemen een beetje zullen zijn opgelost. Bij alle begrijpelijke en terechte commotie over een vorm van falen die we zo nog niet eerder hebben gehad, zou je bijna vergeten dat gezondheidszorg meer is dan de behandeling, genezing en verpleging van individuele patiënten. Toen minister Borst hoogleraar werd aan de Universiteit van Amsterdam, kort voor het begin van haar politieke carrière, wees zij er in haar inaugurele rede op dat we eigenlijk pas sinds de Tweede Wereldoorlog van een werkelijk effectieve op de individuele patiënt gerichte geneeskunde kunnen spreken. Effectief en efficiënt was tot die tijd vooral de zorg voor de volksgezondheid als geheel geweest. De verbetering van de hygiëne en de arbeidsomstandigheden, de opkomst van de consultatiebureaus en de strijd tegen de infectieziekten, dat zijn de gebieden geweest waar de grote successen werden behaald. Tussen 1850 en 1950 nam de levensverwachting met meer dan 30 jaar toe en daalde de zuigelingensterfte met meer dan 80%.

Geleidelijk aan verslapte de aandacht voor de volksgezondheid of public health, zoals het tegenwoordig meestal genoemd wordt. Dat veranderde ongeveer 20 jaar geleden onder invloed van een ambitieus programma van de World Health Organisation. De WHO formuleerde zo'n kleine veertig gezondheidsdoelen (zoveel % meer huizen met riolering en waterleiding, zoveel % minder suicides, een grote daling in het aantal rokers) en stimuleerde de regeringen van de lidstaten in hun gezondheidsbeleid actief bij te dragen aan het bereiken van Health for all by the year 2000. Uiteraard wist de WHO ook wel dat dit een onhaalbaar doel was, maar de doelstelling was er op zichzelf niet minder serieus om. Duidelijk omschreven doelen met ook steeds goed meetbare resultaten zouden de regeringen moeten prikkelen, ook in onderlinge concurrentie, serieus werk te maken van een aanzienlijke verbetering van de volksgezondheid. De gedachte erachter was dat een eenzijdige aandacht voor alleen goede klinische voorzieningen uiteindelijk te weinig verbetering van de gezondheidstoestand van de bevolking als geheel zou opleveren en bovendien veel landen ook financieel onnodig zou belasten.

Health for All, inmiddels opgevolgd door 21 Targets for the 21st Century, heeft echt wat teweeggebracht, ook in qua volksgezondheid al hoog ontwikkelde landen als Nederland. Niettemin, en Loes van Herten laat dat in haar proefschrift ook duidelijk zien, zijn de doelen op zichzelf bijna nergens gehaald. Denken in meetbare doelstellingen van gezondheid is in veel landen inmiddels geïntroduceerd en geaccepteerd, net zoals het ontwikkelen en invoeren van registratiesystemen om ook de voorgang van de ontwikkelingen in de gaten te houden. Wie dat allemaal nogal vanzelfsprekend vindt, moet toch bedenken dat voor Health for All de gezondheidszorg vooral werd gekenmerkt door mooi klinkende maar uiterst vage intenties en inspanningsverplichtingen, terwijl van enige vorm van systematische terugkoppeling van resultaten naar doeleinden en middelen al helemaal geen sprake was.

Terugkijkend op de ervaringen van de afgelopen twintig jaar wordt ook wel duidelijk dat men vaak niet kon beschikken over goede epidemiologische gegevens om de beginsituatie in kaart te brengen. De ervaring met het opzetten en uitvoeren van bijvoorbeeld gezondheidsvoorlichtings- en opvoedingsprojecten was vaak ook nauwelijks aanwezig. In veel gevallen is het dan ook niet veel meer dan een schot hagel in het duister geweest: een voorlichtingsbrochure of een eenzaam affiche, een lesboek zonder instructie- en invoeringsprogramma, wetgeving zonder geld of controle, dat soort dingen. Het is wel jammer dat het proefschrift van Loes van Herten zo spaarzaam rapporteert en zo weinig diepgaand en gedetailleerd analyseert, dat een van de grootste makkes van Health for All – te oppervlakkig, te algemeen – ook het proefschrift aanhangt. Dat geldt ook voor de bespreking van de nieuwe 21 targets: ze worden genoemd, aangeduid wordt in hoeverre ze meetbaar en haalbaar worden geacht (maar wat is dat precies en welke methoden of wijzen van aanpak zouden er nodig zijn om dat ook te realiseren), maar daar blijft het een beetje bij. Ook de checklists in de latere hoofdstukken lijden onder het euvel dat ze nogal evident lijken en geen aanknopingspunten voor een oordeel over de weging van de uitkomsten bieden.

Beperkter van opzet, maar grondiger en preciezer in zijn analyse zowel als in de strategie-ontwikkeling is het onlangs verschenen eindrapport van de Programmacommissie Sociaal Economische Gezondheidsverschillen. Het rapport heeft al veel aandacht in de pers gehad, omdat de verschillen in gezondheid tussen mensen uit de hoogste en de laagste sociale klassen behoorlijk groot blijken te zijn. Als het om de levensverwachting in jaren in goede gezondheid gaat loopt het verschil zelfs op tot 12 jaar. Veel daarvan is een kwestie van verschil in leefstijl (wel of niet roken, sporten, gezond eten), maar een deel heeft ook te maken met minder gunstige werkomstandigheden en arbeidsvoorwaarden, slechtere huisvesting en zeker ook meer stress en minder mogelijkheden zelf het werk in te delen. De programmacommissie wijst erop dat de WHO een vermindering van het verschil in gezondheid tussen bevoorrechten en minder bevoorrechten met een kwart tot een van de gezondheidsdoelen in 2020 heeft aangewezen. Dat zal niet gemakkelijk zijn en dat blijkt ook wel uit de voorstellen van de commissie, die ook betrekking hebben op zulke uiteenlopende en op het eerste gezicht ver van de volksgezondheid verwijderde terreinen als het onderwijsbeleid of de armoedebestrijding. De projecten in de sfeer van de volksgezondheid (klassikaal tandenpoetsen, taakroulatie bij zwaar werk, anti-rookcontracten op scholen, foliumzuur voor zwangere vrouwen) die de commissie als goede voorbeelden aanhaalt, blijken bovendien maar beperkt effectief te zijn. Het is dus zeer de vraag of de doelen van de WHO haalbaar zullen zijn.

Je kunt er ook anders naar kijken. De Nederlandse bevolking is relatief gezien gezond en in vergelijking met veel andere landen zijn de verschillen tussen rijk en arm betrekkelijk klein. Veel mensen zullen het nauwelijks nog de moeite waard vinden extra aandacht, tijd en geld te investeren in een nog betere gezondheid. Omdat in de hogere sociale lagen de oriëntatie op de toekomst, de opdracht tot zelfbeheersing en vrijwillig uitstel van behoeftebevrediging sterker aanwezig is dan in de lagere lagen – en bovendien het kennisniveau ten aanzien van de gezondheid ook aanzienlijk hoger is – zullen gezondheidsoverwegingen gemiddeld bij de hoger opgeleiden en beter gesitueerden een prominentere rol blijven spelen in relatie tot andere waarden, zoals gezelligheid, lekker willen eten of luieren.

In zijn gisteren in Maastricht verdedigde proefschrift probeert Matt Commers juist dat soort verschillen wat meer in kaart te brengen. Hij stelt de vragen waaraan in gezondheidsonderzoek meestal voorbijgegaan wordt. Wat verstaan mensen eigenlijk onder gezondheid en welke factoren beschouwen zij als goed of juist als slecht voor hun gezondheid? Tussen de hogere en de lagere sociale strata van de samenleving trof hij niet veel verschil aan in opvatting over gezondheid, maar er waren wel verschillen tussen mannen en vrouwen, jong en oud, rokers en niet-rokers. De rokers waren duidelijk wat minder overtuigd van de mate waarin ze zelf greep hadden op hun gezondheid en dus ook op de welbewuste introductie van mogelijke veranderingen daarin. Commers constateert ook een duidelijke discrepantie tussen het beeld dat de burgers van gezondheid en de determinanten van gezondheid hebben enerzijds en de berichtgeving daarover door de grote nationale dagbladen anderzijds. Bij hen gaat het heel vaak juist over de organisatie en financiering van de gezondheidszorg of over nieuwe geneesmiddelen. Ik denk dat Commers een meer met dat van de burgers overeenkomend patroon had aangetroffen als hij zich bijvoorbeeld op de vrouwenbladen had gericht. Kranten zijn er voor het nieuws. Human interest (en gezondheidsvragen vallen daaronder) is een zaak van week- en doelgroepbladen.

In een maand tijd drie nuttige en nodige bijdragen aan de discussie over de beleidsvorming op het gebied van de volksgezondheidsdoelstellingen. Als ik eerlijk ben, vind ik het rapport van de Programmacommissie van de drie publicaties toch wel de beste en vooral de meest precieze. Bij Van Herten mis ik bij alle helderheid en eenvoud van de presentatie toch te veel de inhoud, terwijl dat bij Commers weer best een beetje minder zou mogen. Het wordt allemaal wel erg ingewikkeld en omslachtig gepresenteerd. Er komt eigenlijk ook wel weinig uit, maar ja, dat geldt eigenlijk voor ieder van de drie publicaties.