Arme mensen

Gezondheidsverschillen tussen hoog- en laagopgeleide mensen verdwijnen nooit. Maar er bestaan wel maatregelen die ze verkleinen.

Laagopgeleide mensen leven in Nederland twaalf jaar korter in goede gezondheid dan hoogopgeleiden en ze sterven gemiddeld vier jaar eerder. Die sociaal-economische gezondheidsverschillen zijn de laatste jaren toegenomen. ``Gênant'', noemde de VVD-leider Dijkstal dit verschil in levensverwachting. Voor hem en de andere grote partijen staat het buiten kijf dat de overheid iets moet doen.

Klassengebonden gezondheidsverschillen zijn actueel omdat de commissie-Albeda vorige week dinsdag het rapport `Sociaal-economische gezondheidsverschillen verkleinen' aanbood aan de ministers Borst (volksgezondheid) en Van Boxtel (grote-stedenbeleid). De commissie Albeda heeft 26 actiepunten (zie kader) en dringt aan op een `meerjarenstrategie', met een `krachtige aansturing' door een `landelijke, goed zichtbare stuurgroep' die coördineert, evalueert en verder onderzoek laat uitvoeren.

De commissie Albeda vindt dat overheidsbemoeienis met de sociaal-economische gezondheidsverschillen de mensen juist stimuleert om hun eigen verantwoordelijkheid te nemen. Impliciet ligt hieraan de gedachte ten grondslag dat iemand die echt vrij is, altijd kiest voor gezondheid op lange termijn en voor een lang leven. Doen mensen dat?

Een eenduidig antwoord daarop is moeilijk. Het onderzoek levert vele afzonderlijke elementen die aan de gezondheidsverschillen bijdragen. Roken is een belangrijke factor. Maar onderzoek naar de oorzaak van roken en naar de al of niet bewuste motieven voor ander ongezond gedrag blijft moeilijk door de ondoorzichtige manier waarop alle invloedrijke factoren samenhangen. Ook het onderzoek naar de effecten van interventies, gezondheidsvoorlichting en overheidsmaatregelen staat in feite in de kinderschoenen. Er wordt veel geprobeerd, maar weinig serieus geëvalueerd. De commissie Albeda vindt dat dat snel moet veranderen.

Prof.dr. Johan Mackenbach was secretaris van de commissie. Als onderzoeker bij het Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg van de Erasmusuniversiteit van Rotterdam ontrafelt hij waardoor de gezondheidsverschillen tussen rijk en arm, tussen hoog- en laagopgeleide mensen ontstaan. Mackenbach: ``Wij leggen vooral getalsmatige verbanden tussen gezondheids-, sterfte, opleidings-, inkomens- en andere gegevens uit enquêtes.'' Britse collega's proberen juist met diepteinterviews beweegredenen te achterhalen van mensen met een laag inkomen die zich ongezond gedragen.

Een van die onderzoeken richt zich op de poor smoker. Mackenbach: ``Dat zijn mensen die best weten dat roken slecht voor ze is, maar ze hebben te veel andere dingen aan hun hoofd om zich daar druk om te maken.'' Mackenbachs medewerker en projectleider dr. Anton Kunst: ``Een bijstandmoeder zei bijvoorbeeld: ik leef zo gestresst dat ik wel moet roken, anders ga ik mijn kind slaan.''

Mackenbach haalt zijn Nederlandse gegevens vooral uit het GLOBE-project, een onderzoek in en rond Eindhoven waar in 1991 bijna 19.000 15- tot 74-jarige inwoners over hun gezondheid, leefgewoonten en inkomen werden ondervraagd. Van die groep volgen de onderzoekers nu gezondheidsproblemen en sterfte. Na zes jaar waren 487 mensen uit die groep overleden. ``Gedragskeuzen die de gezondheid beïnvloeden worden belangrijk ingeperkt door materiële en psychosociale omstandigheden'', is de bondige conclusie van Mackenbach. Materiële omstandigheden bepalen eenderde van de gezondheidsverschillen. Daaronder vallen (nogal arbitrair begrensd) woonomstandigheden, de fysieke en psychosociale werkomstandigheden en de financiële situatie. Mackenbach: ``Financiële problemen zijn het belangrijkst, direct gevolgd door de arbeidsomstandigheden. Daarbij gaat het niet meer zo vaak om ongezonde stoffen of ongevalsrisico's. Belangrijker is ongezonde stress die het gevolg is van gebrek aan controle over het tempo en de werkindeling, en van het ontbreken van collegiale steun.''

Ongezond gedrag

Gedrag bepaalt ook een derde van de gezondheidsverschillen tussen mensen met hoge en lage sociaal-economische status. Vooral roken, slecht eten (vet, te weinig groenten en fruit), overmatig alcohol drinken, niet bewegen en het aankweken van overgewicht zijn vormen van ongezond gedrag.

Nog eens een derde is niet goed toe te schrijven aan een van beide factoren, maar is het gevolg van zowel materiële omstandigheden als gedrag. Maar wat valt daaronder?

Kunst: ``Financiële problemen of ongezonde werkomstandigheden kunnen stress veroorzaken. Stress beïnvloedt vervolgens gedrag, zoals te veel eten en roken, maar kan er ook toe leiden dat andere psychologische kenmerken bij mensen met een lage sociaal-economische status (SES) vaker voorkomen. Een vijandige houding komt veel voor en mensen met lage SES hebben eerder het gevoel dat de controle over hun eigen leven buiten henzelf ligt.''

Mackenbach: ``In zekere zin is dat idee terecht. Hun levensomstandigheden worden in belangrijke mate door anderen bepaald. Ze krijgen een huis toegewezen en opdrachten om bepaald werk te doen. Daardoor ontstaat een vijandige houding. Maar nu lijkt het net of je flink moet psychologiseren voordat je die overlap kunt beschrijven. Er zijn ook veel eenvoudigere verklaringen denkbaar: als je bijvoorbeeld opgroeit in een buurt zonder groen, waar het onveilig is op straat, dan nodigt dat niet uit tot joggen en veel bewegen.'' Kunst put opnieuw uit Britse onderzoekresultaten: ``Als er veel patatzaken in de buurt zijn, stimuleert dat niet om gezond te eten.''

Gemiddeld ouder

Opvallend is dat bijna overal in Europa de sterfteverschillen in de jaren negentig groter zijn geworden dan ze in de jaren tachtig waren. Ondertussen werd toch bijna iedereen in de elf Europese landen die Mackenbachs groep vergeleek gemiddeld ouder. Alleen profiteerden de hoogopgeleiden meer dan de laagopgeleiden. Kunst: ``Dat was vrijwel overal zo. Maar in Noord-Engeland steeg bijvoorbeeld de sterfte onder mensen met een lage sociaal-economische status.''

Mackenbach: ``Tegelijkertijd zie je in gezondheidsenquêtes dat de gezondheid in de laagste sociaal-economische groepen vaak achteruitgaat. Dat betekent dat het aantal in ongezondheid doorgebrachte levensjaren nog steeds toeneemt.'' Kunst vult aan: ``Er is net een Finse studie verschenen waaruit blijkt dat onder mensen met een lage sociaal-economische status het lijden aan hart- en vaatziekte en aan long- en borstkanker toeneemt. Het toenemende verschil bij hartziekten en longkanker is grotendeels op roken terug te voeren. Hoger opgeleiden gingen in de jaren zestig al minder roken, lager opgeleiden volgden pas later. Daar zie je nu het effect van. De kloof wordt verder vergroot door andere ontwikkelingen, zoals toenemende ongelijkheid bij de sterfte aan borstkanker.''

Mackenbach: ``In Finland is ook een klassenverschil in medische behandeling vastgesteld. In het afgelopen decennium is de sterfte aan hart- en vaatziekte verlaagd door medicatie en medische ingrepen als dotteren en bypassoperaties. Nu blijkt, alweer uit Fins onderzoek, dat als mensen daar een indicatie hebben voor bypasses of dotteren, dat mensen met lage SES die behandeling minder vaak krijgen.''

Dat is een nette manier om te zeggen dat de sociaal lagere klasse in Finland niet de medische zorg krijgt die de welgestelden zich verschaffen. Mackenbach: ``In Nederland is dat niet onderzocht om de eenvoudige reden dat de gegevens ervoor niet beschikbaar zijn.'' De commissie-Albeda toont zich in het rapport tamelijk tevreden over de toegang tot de zorg in Nederland. Aanvallen daarop, zoals eigen bijdragen en beperkingen van het ziekenfondspakket, zijn afgeslagen. Alleen de tandheelkundige hulp is uit het ziekenfondspakket verdwenen. Maar of iedereen die eenmaal binnen is bij de zorgverlener ook de zorg krijgt die hij of zij nodig heeft, behoort tot de Nederlandse medische geheimen. De commissie-Albeda vindt het `opmerkelijk' dat chronische ziekten in Nederland bij mensen met een lage SES gemiddeld eerder fataal aflopen dan bij mensen met hoge SES. Maar het is onduidelijk of in de lagere sociaal-economische klassen patiënten minder therapietrouw zijn, of dat ze mindere zorg krijgen.

Maar hoe de verschillen in detail ook te verklaren zijn, het rookgedrag heeft een sterke invloed op de verschillen in sterfte en gezondheid tussen hoog- en laagopgeleiden in Noord-Europa, en in toenemende mate in Zuid- en Oost-Europa. Mackenbach: ``Tot in de jaren zestig rookte minstens 70 procent van de mannen in Noord-Europa. In Zuid-Europa was het percentage toen veel lager. De hoger opgeleide Noord-Europeanen zijn sindsdien massaal gestopt. Vrouwen begonnen echter te roken en tegelijk verplaatste de rookepidemie zich naar Zuid-Europa. Daar rookten tot voor kort vooral de mensen met een hoge sociaal-economische status.''

De veranderingen in rookgedrag van tien tot twintig jaar geleden werkt nog steeds door op sociaal-economische verschillen in gezondheid en sterfte. Dat roept de vraag op welk nieuw gedrag de verschillen beïnvloedt. ``Overgewicht'', zegt Kunst zonder aarzelen. ``In Nederland neemt dat toe bij hoger opgeleide vrouwen. De verschillen tussen hoger en lager opgeleiden worden op dat punt minder, maar niet doordat overgewicht in de lagere sociaal-economische klasse afneemt. Het neemt toe en verspreidt zich over alle lagen van de bevolking.''

Dit betekent echter niet dat de gezondheidsverschillen verdwijnen. Mackenbach: ``Zolang er sociale ongelijkheid is en zolang gezondheid een belangrijk goed is, zullen mensen bovenaan de maatschappelijke ladder daar meer van verwerven. Verdwijnen zullen de verschillen niet, maar we kunnen wel proberen ze te verkleinen.''