Doodziek van de loopgraven

In de twintigste eeuw werd tegelijkertijd extreem gewelddadige oorlog gevoerd én grote medische vooruitgang geboekt. Het werd de eeuw van het oorlogstrauma. Inmiddels kan geen ramp, zelfs geen rampje, nog zonder de onvermijdelijk toesnellende psychotraumatologen.

Het is nog niet zo lang geleden dat het woord `trauma' allereerst somatisch werd opgevat. In Van Dale werd trauma een halve eeuw terug slechts omschreven als `verwonding'. Het lemma besloeg toen één regel. Op de afdeling traumatologie van het ziekenhuis kwamen verkeersongevallen binnen, en chirurgen. Twintig jaar later kende het woordenboek ook een psychisch trauma plus het adjectief `traumatisch'. Nog weer een druk verder, in 1984, was trauma (inclusief `post-traumatisch' en `traumatiseren') uitgegroeid tot dertien regels. Het begrip stress, dat in 1956 nog ontbrak, kende in 1984 al de uitbreidingen stressor, stresssituatie en stressverschijnselen. Verder verscheen in die druk het `(post-)concentratiekampsyndroom' ten tonele.

Zijn dit bewijzen van groeiend inzicht of illustreren deze gegevens slechts dat ook de medische wetenschap is onderworpen aan de waan van de dag? Zeker is dat een combinatie van bovengenoemde termen: de posttraumatische stressstoornis, sinds deze kwaal in 1980 werd opgenomen in het psychiatrisch classificatiesysteem DSM, een onstuitbare opmars heeft gemaakt – ook onder media en publiek. Trauma en traumatische stress gingen behoren tot onze woordenschat, en onze levensvoorwaarden. Geen ramp, ja zelfs geen rampje kan nog zonder de onvermijdelijk toesnellende psychotraumatologen. Ook dat roept de vraag op of hier een massaal lijden na jarenlang ongezien en onbehandeld te zijn gebleven ten langen leste werd erkend, of dat PTSS een besmettelijke mode is waar handige nieuwe professies goed garen bij spinnen.

Gelukkig kan men het intrigerende verschijnsel van opkomende en verdwijnende kwalen ook anders bezien dan via de doodlopende dichotomie echt-of-aanstelleritis. In zijn diepgravende studie A War of Nerves, die focust op Engeland en de Verenigde Staten, gaat historicus Ben Shephard, eerder samensteller van een aantal spraakmakende BBC-documentaires, de ontwikkeling na van de militaire psychiatrie. Was de negentiende eeuw de eeuw van de hysterie en neurasthenie, de twintigste, een eeuw waarin tegelijkertijd extreem gewelddadige oorlogen werden gevoerd én grote medische vooruitgang werd geboekt, was die van het oorlogstrauma. En via het oorlogstrauma maakte `trauma' in psychische zin zijn entree in ons sociale kennisbestand.

Op basis van romans en poëzie, medische handboeken, psychiatrische congressen, dagboeken van patiënten, brieven van soldaten, herinneringen van behandelaars, overheidsrapporten, statistieken en krantenberichten schetst Shephard een beeld van de medische debatten en dilemma's rond aan het front ingestorte soldaten en achteraf gestoord geraakte veteranen, en van de maatschappelijke context van die debatten. Een deel van Shephards materiaal is wel bekend (in Nederland schreef Binneveld hierover een toegankelijk boek), maar door zijn scherpzinnige analyse ontstijgt A War of Nerves de medisch-historische anekdotiek.

Hakmes

Het hakmes waarmee de auteur zich een weg baant door zijn jungle aan materiaal is de tegenstelling tussen een harde en een zachte benadering van psychische trauma's. Sommige dokters, door hem `realisten' genoemd, waren uit op genezen – snel, en langs welke weg dan ook; de `dramaturgen' daarentegen zochten allereerst naar de betekenis van symptomen – dit vanuit de aantrekkelijke gedachte dat begrip van behandelaren en inzicht van patiënten in het verband tussen hun oorlogsverleden en hun klachten, zouden leiden tot genezing. In de talloze theorieën en behandelwijzen van oorlogsneurosen die de twintigste eeuw heeft gekend, ziet Shephard steeds de polen `tough' en `tender' opduiken, waarbij nu eens de ene dan de andere benadering dominant was.

Wat waren de voornaamste diagnostische tijdperken alvorens het nu heersende Rijk der PTSS aanving? Onlosmakelijk verbonden aan de Eerste Wereldoorlog is de epidemische `shell shock' (letterlijk: granaatschok) – een syndroom waarvan medici al snel ontdekten dat het ook soldaten trof die nooit nabij granaatvuur waren geweest. Zelfs mannen met stalen zenuwen veranderden in door nachtmerries geteisterde wrakken als ze maar lang genoeg in machteloze afwachting zaten van een dood die kon neerdalen zonder dat men ooit een vijand had gezien. De `management of fear' werd een hoofdingrediënt van de Great-Warliteratuur. Maar in eerste instantie waren de doofheid, stomheid, blindheid, amnesie, bizarre houdingen en dwangmatige bewegingen, uitputting en algehele onaangepastheid (ook wel gediagnosticeerd als de ziekte GOK: God Only Knows) niet als psychisch beschouwd maar als effect van scherfjes, luchtdruk, lawaai of gif.

Hoewel shell shock dus een inadequate benaming bleek, ging de term, net als PTSS nu, een eigen leven leiden. Een `harpoenbegrip', zegt Shephard: krijg het er maar eens uit als het er eenmaal in zit. Shell shock bood een comfortabel compromis: om door oorlogservaringen gestoord te raken, hoefde je, was nu bewezen, noch een laffe deserteur te zijn, noch een degeneratieve krankzinnige. Ook het feit dat veel patiënten officier waren droeg bij aan acceptatie. Niettemin zijn onder het meedogenloze Britse legerregime tal van shell-shocklijders aan het front geëxecuteerd, bevreesd als men was om door te softe dokters `gezonde' soldaten kwijt te raken, en werden minder interessante gevallen dan de beroemde `war poets' Owen en Sassoon vaak opgesloten in ouderwetse, gesloten gestichten.

Stomheid

Wie Pat Barkers fenomenale trilogie Regeneration heeft gelezen, kent Sassoons humane kolonel-geneesheer William Rivers, pionier in op Freud geïnspireerde geneesmethoden. Het militair establishment moest van psychotherapie niets hebben, haaks als deze `sentimentele introspectie' stond op de toen gangbare stiff-upperlipmasculiniteit. Niettemin bekritiseert Shephard Barkers aanstekelijke liefde voor Rivers en neemt hij het een tikje op voor diens tegenspelers. Volgens Shephard had een directe behandeling aan het front met rust, aandacht, suggestie en oefening soms wel degelijk resultaat, en werden conversieverschijnselen als stomheid en verlammingen soms, in elk geval tijdelijk, verholpen door toepassing van electrische schokken (de beruchte Kaufmann Kür). De ergotherapie van Wilfred Owens behandelaar, met zijn heilig geloof in werk, discipline, wandelingen en ijskoude baden, had eveneens onbetwistbaar succes.

`Mitrailleurs achter het front', noemde Freud zijn militaire collega's. Hét dilemma van de militaire psychiatrie: dat genezing terugkeer en dus mogelijk de dood betekende (Owen sneuvelde inderdaad), is een van Shephards hoofdthema's. Een tweede weerkerend dilemma was de mogelijke `ziektewinst'. Erkenning als `zieke' levert soms voordelen op die herstel belemmeren, zoals aandacht of vrijstelling van verplichtingen. Uit Shephards statistieken blijkt dat patiënten zich vaak al beter voelden als ze wisten dat ze niet terug hoefden naar de loopgraven. Daartegenover staan de aangrijpende verhalen van mensen die een gevaarlijke situatie goed doorstonden, maar jaren later alsnog te maken kregen met kwellende symptomen, het verschijnsel dat in Nederland bekend is van kampoverlevenden.

Helaas ging de medische kennis die in de Eerste Wereldoorlog was opgedaan, verloren. Zo had men in 1918 goed door dat in een slechte, onkameraadschappelijke compagnie een hoger risico bestond op shell shock. Zaken als gebrekkige discipline, voorbereiding en leiding, geen zeggenschap, een gevoel van futiliteit en vooral schuldgevoelens gaven een slechte prognose. Bovendien maakte het verschil wat voor soort persoon men was vóór de traumatische beleving (in jargon: de `pre-morbide persoonlijkheid'). In 1940 echter restte onder medici vooral de overtuiging dat zachtaardig beleid renteneurosen kweekt – de lasten van de Eerste Wereldoorlog drukten nog zwaar op de Britse begroting. De kennis van het oorlogstrauma, luidt Shephards conclusie, schijnt een vaste cyclus te moeten doorlopen van onderschatting, overdrijving, begrijpen, vergeten.

Psychofarmaca

Een ander soort oorlog produceert een ander soort patiënt. De lijders aan `combat fatigue', zoals de geallieerde oorlogsziekte van '40-'45 heette, waren geen chronisch zieken zoals de shell-shockliteratuur die beschreef, maar soldaten die na een actie waren ingestort en weer op gang moesten worden gebracht. Die `forward psychiatry' moest derhalve du moment worden verzonnen. Ruime toepassing van primitieve psychofarmaca en experimenten met cognitieve en directieve groepstherapieën ter plaatse (de militaire weerzin tegen introspectie was onverminderd), hadden redelijk succes en droegen bij aan latere medisch-psychologische ontwikkelingen. Dat echter de aanpassing van de Tweede Wereldoorlog-veteranen in vredestijd goed verliep, lag vooral aan hun warme ontvangst bij terugkeer. De helden van de Good War kregen voorrang bij banen, en de vrouwen die daartoe werden ontslagen, kregen ook nog eens het advies mee hen in de watten te leggen. Die sfeer verschilde niet alleen opzichtig van de kilte die Nederlandse oorlogsslachtoffers ten deel viel, maar ook van de derde oorlog die het traumadenken bepaalde: de Vietnamese, waaraan we het nu dominante concept PTSS danken.

Het huidige standaardmodel van hoe mensen op een ramp reageren is in feite gebaseerd op een specifieke ervaring: die van de terugkeer uit een omstreden, verloren en extreem wrede oorlog in een samenleving waarin zelfdiscipline en verantwoordelijkheid niet langer collectieve waarden waren. De Vietnamoorlog was geen oorlog om trots van thuis te komen. Dat maakte de thuiskomers eenzaam en vergrootte hun schuldgevoel.

Shephards beeld van de ontwikkelingen na 1970 is zonder meer onthutsend: PTSS was tenminste zozeer een politieke als een medische ontdekking. In `Nam' zelf dienden zich nog geen grote problemen aan. De soldaten werden voor hun moeizame antiguerrillastrijd op de been gehouden met rust, recreatie en de nieuwe benzodiazepinen.

Maar teruggekeerd bleken ze niet in staat de draad op te pakken. Goedwillende psychiaters gingen hun zaak bepleiten. De gezamenlijke lobby van veteranen en behandelaars resulteerde in de invoering van PTSS in het psychiatrisch manual: inderdaad, `normale' mensen kunnen aan abnormale belevingen een psychische stoornis overhouden. Die erkenning was toen winst maar op den duur verlies, omdat het niet aan geld en goede wil ontbrak maar wel aan effectieve behandelmethoden. De lessen van 1918 en 1945 waren weer vergeten. Door te vechten voor erkenning van een `ziekte' die men niet genezen kon, werd een leger van chronisch zieke, chronisch klagende veteranen gekweekt: vaak werkloos, soms gewelddadig en meestal verslaafd aan drank, drugs en de identiteit `traumaslachtoffer'. Dit schijnsucces werd bovendien als model overgenomen door andere georganiseerde slachtoffergroepen die `erkenning' claimden.

De vergelijking met Nederland dringt zich op. Weliswaar begint `onze' oorlogstrauma-geschiedenis pas in 1945 en met het kz-syndroom in plaats van met shell shock en combat fatigue, maar de mentale uitkomsten zijn opvallend gelijk. Uit een zojuist verschenen onderzoek naar 55 jaar oorlogstrauma in het Maandblad Geestelijke volksgezondheid (MGv, mei 2001), blijkt dat ook hier kwesties als `renteneurose' en `premorbide persoonlijkheid' een rol speelden, en dat ook bij ons na een decennialange onderschatting van het probleem, de recente proliferatie van de kennis over het oorlogstrauma is uitgelopen op een `traumacultuur'.

Anders dan vaak wordt verondersteld, leefde in kringen der geestelijke gezondheidszorg direct na de bevrijding wel degelijk een besef van de psychische schade die kampverblijf – ook op lange termijn – kon veroorzaken. Tegelijkertijd was men in die jaren van `tucht en ascese', zoals de historicus Blom de stemming in de eerste naoorlogse jaren karakteriseerde, bang door te veel aandacht mensen te staven in hun `neurotische onaangepastheid'. De `renteneurose', voor de oorlog onderwerp van verzekeringsgeneeskundig debat, vormde hier een belangrijk argument.

Ook de `premorbide persoonlijkheid' werd lange tijd voornamelijk ingezet tegen de oorlogsgetraumatiseerden. Zo deden zich bij beoordelingen van pensioenaanvragen voor verzetsmensen weinig fijngevoelige twisten voor over de vraag of psychische handicaps `werkelijk' door de oorlog kwamen of dat iemand tevoren al een zwakke broeder was. Deze botheid heeft er toe geleid dat dit onderwerp, net als het denken over `ziektewinst' taboe is geraakt, wat jammer is omdat, zoals ook Shephards materiaal over de shell shock laat zien, de persoonlijkheid van de getroffene zeker een van de variabelen is die bepalen hoe groot de kans is dat iemand zich na een ramp weet te herstellen.

Drie van Breda

Net als in de Nederlandse samenleving als geheel viel in het MGv vanaf ongeveer 1950 rond het oorlogsverleden een periode van betrekkelijke stilte in, die zou duren tot midden jaren zestig. Een keerpunt vormde het parlementaire debat in 1972 over de vrijlating van de `Drie van Breda'. Dit was een van de eerste gelegenheden waarbij psychisch leed onder publieke aandacht werd gebracht en gewicht in de schaal legde als politiek argument. Vanaf toen verkreeg `trauma' zijn prominente plaats in ons alledaagse denken. Vanaf toen ook meldden zich steeds meer groepen als getraumatiseerd: na de joodse vervolgden en het voormalig verzet, kwamen de Indische geïnterneerden, de `kampkinderen', de `burgeroorlogsslachtoffers' en de kinderen van joodse overlevenden, verzet en NSB'ers.

Tussen 1945 en 1975 onderging Nederland een mentale transformatie. De emotie emancipeerde en de zwijgcultuur van de wederopbouw veranderde in de spreekcultuur van de jaren zeventig en tachtig, en vervolgens in de `traumacultuur' van nu. Terwijl oorlogsslachtoffers rond 1970 nog de grootste moeite hadden hun klachten te erkennen – immers, `dan had Hitler alsnog gewonnen' – is ziek-zijn niet langer taboe. Die omslag is in al zijn zachtaardigheid winst (net zoals de erkenning van PTSS dat was), maar kent, mogen wij inmiddels vaststellen, keerzijden. Ook bij ons neemt PTSS epidemische vormen aan en bestaan chronische slachtoffers. Ook bij ons is `trauma' vermengd geraakt met belangenbehartiging en vervullen assertieve woordvoerders en zaakwaarnemers een hoofdrol. Ook bij ons verloor het begrip trauma aan inhoud.

Niet tender óf tough, concludeert Shephard, maar een gespannen dialoog tussen die twee moet de medische en maatschappelijke attitude vormen jegens kwalen als neurasthenie, shell shock, combat fatigue en PTSS. Zaken als `ziektewinst' en `premorbide persoonlijkheid' dienen onderwerp te zijn van onderzoek en open discussie. Bovenal moeten we ons bevrijden uit de valkuil van het concretisme. Het is een gevaarlijke denkfout dat de vage, gevarieerde klachten die PTSS en zijn voorgangers kenmerken, een afgebakende ziekte zouden vormen die men na een ingrijpende ervaring wel krijgen moet. Dat niet iedereen door een ramp getraumatiseerd raakt, konden de dokters aan het front ons in 1914 en 1940 al vertellen.

Ben Shephard: A war of nerves. Soldiers and Psychiatrists 1914-1994. Jonathan Cape, 487 blz. ƒ85,60

Kop pagina: Trauma's