Medische genetica is niet zonder risico's

Het wordt steeds vaker mogelijk om de voor een bepaalde persoon geldende ziekterisico's nader te preciseren. Deze ontwikkeling heeft twee kanten: of mensen worden laconiek of hypochonders die niets anders meer aan het hoofd hebben dan hun lijf, meent Tjeerd Tijmstra.

De verkenning van de microkosmos, het DNA, is zowel veelbelovend als beangstigend. Veelbelovend, omdat het de kans biedt op nieuwe diagnostiek, gentherapie en een doelmatiger geneesmiddelengebruik. Beangstigend, omdat het mensen voor moeilijke keuzes gaat plaatsen, met name vanwege het voorspellende karakter van genetische testen. Onderzoek bij de ziekte van Huntington en erfelijke borstkanker heeft laten zien hoe ingewikkeld dit beslissingsproces is. De gevolgen zijn ingrijpend, ook in die gevallen waarbij de betrokkenen kiezen voor de zekerheid van de onwetendheid.

Kenmerkend voor de genetica is het proces van risico-individualisering: het wordt steeds vaker mogelijk om de voor een bepaald persoon geldende ziekterisico's nader te preciseren. Op dit gebied is sprake van een ware kennisexplosie. Iedere dag nemen duizenden onderzoekers achter hun pc plaats teneinde nieuwe risicoberekeningen uit te voeren en ons te confronteren met onderzoeksbevindingen zoals (ik citeer een recent verslag): ,,Ongeveer 12 procent van de Nederlandse bevolking heeft een afwijking in het gen dat codeert voor MTHFR. Gekeken is of deze personen een verhoogd risico op kanker hebben. In tegenstelling tot de verwachtingen was de kans op longkanker niet verhoogd, maar de kans op prostaatkanker wel. Er kan echter niet worden geconcludeerd dat een verhoogde inname van groente en fruit dit laatste risico verkleint.''

Met dergelijke onderzoeksgegevens zullen wij steeds vaker worden geconfronteerd. Vragen waarmee men zich op dit moment bezighoudt zijn bijvoorbeeld: voor wie is vet eten genetisch het meest bedreigend, welke potentiële zwangeren hebben genetisch het meeste baat bij foliumzuursuppletie, welke rokers die van hun verslaving willen afkomen reageren genetisch het beste op het `geneesmiddel' Zyban? En het betreft niet alleen lichamelijke ziekten, want ook vanuit de (biologische) psychiatrie is een ware speurtocht op gang gekomen naar `qua aanleg kwetsbare persoonlijkheden'. Er zullen dan ook steeds meer risicogroepen worden getraceerd. Verwacht wordt dat het de richting uitgaat van `individueel gezondheidsmanagement': het voor een bepaalde persoon vaststellen van een genetisch risicoprofiel met de daarbij horende therapeutische opties (medicijnen, medische controles, leefstijlvoorschriften).

Bij de bevolking ontmoet dit opsporen van risicofactoren veel bijval: het biedt de mogelijkheid tot `er vroeg bij zijn'. Dat vroege opsporing ook leidt tot het inleveren van onbezorgde levensjaren wordt op de koop toegenomen, want om gezond te blijven laten mensen zich gemakkelijk ziek verklaren. Van de Nederlandse bevolking is 87 procent het eens met de stelling dat 1.000 mensen beter voor niets kunnen worden onderzocht dan dat bij één persoon iets over het hoofd wordt gezien. Van de artsen onderschrijft maar 10 procent deze stelling. Hoe ver dit gaat blijkt uit onderzoek op het gebied van de borstkankerscreening waarbij `vals alarm' een belangrijk probleem vormt (mammografieën, biopsieën en angst `voor niets'). Aan vrouwen werd gevraagd hoeveel fout-positieve gevallen er naar hun mening mogen staan tegenover één vrouwenleven dat kan worden gered. Bijna de helft was van mening dat dit wel 10.000 of meer mogen zijn. Beseft dient te worden dat dergelijke opvattingen bestaan in een samenleving waarin jaarlijks 23.000 mensen het slachtoffer worden van hun nicotineverslaving en een verplichte fietshelm veel kinderlevens zou sparen, etc.

Nederland telt ruim 30.000 mensen drager van het gen voor familiaire hypercholesterolemie (FH) en er wordt veel energie gestoken in de opsporing van deze gendragers, omdat zij baat kunnen hebben bij een medicamenteuze behandeling en leefstijlvoorschriften. Wanneer iemand als gendrager wordt gedetecteerd heeft dit directe gevolgen voor zijn verwanten, want vanaf dat moment geldt ook voor hen een risicoverhoging. Dit proces van `uitdijing' is kenmerkend voor erfelijke afwijkingen – het zijn per definitie familieziekten – en het betekent dat wij allen ieder moment geconfronteerd kunnen worden met `iets in de familie'. Over de voor- en nadelen van vroege opsporing van FH bestaat nog veel onzekerheid, maar toch worden ook tienjarigen al als gendrager gedetecteerd en behandeld. De vraag is hoeveel `ziektewinst' men laat liggen als gewacht wordt tot deze kinderen zelf over een en ander kunnen beslissen. In Engeland werd bij tienduizend pasgeborenen via de hielprik nagegaan of zij gendrager voor FH zijn.

Kan FH-gendragers een aantal therapeutische opties worden geboden, bij onderzoek naar gendragerschap voor taaislijmziekte, cystische fibrose (CF), ligt dit ingewikkelder, omdat het te maken heeft met voorplanting. In Nederland is 1 op 30 ingezetenen drager van het gen voor CF, hetgeen betekent dat bij 1 op 900 paren zowel de man als de vrouw gendrager zijn. Deze paren hebben bij ieder kind 25 procent kans dat hun kind de ziekte heeft. De DNA-technologie maakt het nu mogelijk om tot grootschalige CF-gendragerschapsscreening over te gaan, zodat gendragers deze informatie kunnen gebruiken bij hun reproductieve keuzes (afzien van eigen kinderen, prenataal onderzoek van de foetus).

Vorig jaar werden in de Haarlemmermeer 4.000 mensen van 20-35 jaar uitgenodigd voor deze gendragerschapstest. Weliswaar was er weinig belangstelling, maar dat vormt zelden een reden om met een dergelijke studie te stoppen, want onderzoekers maken zich nu eenmaal veel zorgen over mensen die zich nog geen zorgen maken (en dus wordt nu onderzocht of de participatie kan worden verbeterd). Het meest opvallend is echter dat deze screening, die toch het begin vormt van de door velen zo gevreesde `genenkaart', zo weinig publieke aandacht kreeg.

Het moge duidelijk zijn dat het (leren) omgaan met risicokennis een steeds belangrijker facet van de samenleving wordt. Gebleken is dat mensen maar moeilijk met kansen en risico's om kunnen gaan en rationaliteit hierbij nogal eens zwicht voor emoties. Er bestaat ook een grote gevoeligheid voor relatieve risicoverhogingen (`U hebt een verhoogde kans op ...') en dergelijke uitspraken veroorzaken vaak veel angst en onrust, ook al is het risico in absolute zin erg laag. In dit soort situaties bestaat de geneigdheid tot `binair denken' (`Voor mij is het ja of nee'). Bedacht dient ook te worden dat mensen willen vermijden dat zij geconfronteerd worden met negatieve gevoelens over een eventueel verkeerde keuze die ze hebben gemaakt. Dit mechanisme van `geanticipeerde beslissingsspijt' geeft aan een diagnostisch aanbod een sterk imperatief karakter.

Er zullen erg veel nieuwe diagnostische en therapeutische opties worden ontwikkeld en de vraag is hoe hiermee moet worden omgegaan. In ons land hebben wij de toegang tot screeningsdiagnostiek trachten te reguleren door de Wet op het Bevolkingsonderzoek. Ook hebben onze genetici duidelijke afspraken gemaakt over de vraag wie in aanmerking komen voor genetisch onderzoek. Problematisch is echter de ontwikkeling op het gebied van internet en het toenemend aantal thuistests dat wordt aangeboden. Gevreesd moet worden voor vormen van `gecommercialiseerde angstuitbuiting'.

Het is van groot belang om de samenleving voor te bereiden op wat er op genetisch gebied allemaal nog aankomt. Mogelijk worden wij met zoveel risicofactoren geconfronteerd dat mensen er cynisch en laconiek op gaan reageren. Of wij worden hypochonders die niets anders meer aan hun hoofd hebben dan hun lijf.

Tjeerd Tijmstra is als medisch socioloog verboden aan de Faculteit der Medische Wetenschappen van de RUG. Bovenstaande tekst is een samenvatting van de lezing die op 4 april is gehouden in het kader van het DNA-debat in De Rode Hoed te Amsterdam.