Bij extra zorg wordt streng gestraft

In de zorg geldt: hoe meer er wordt gewerkt, des te minder geld het oplevert. Chirurgen zitten om die reden een deel van hun tijd gewoon thuis. Maar in de verloskunde kun je moeilijk wachtlijsten aanleggen. Hoogleraar verloskunde Gerard Visser kreeg een ton boete omdat zijn afdeling in één jaar honderd keizersnedes te veel uitvoerde. De omgekeerde wereld van het Universitair Medisch Centrum in Utrecht.

Hoogleraar verloskunde Gerard Visser (54) gaf vorig jaar juli ,,een winstwaarschuwing'' aan de raad van bestuur van zijn ziekenhuis, het Universitair Medisch Centrum in Utrecht. Hij kon als manager van de afdeling verloskunde onmogelijk binnen het budget blijven. Dat weerhield de bestuurders er niet van om de afdeling een ton boete op te leggen. Het vergrijp: Visser en de zijnen verrichtten dat jaar honderd keizersnedes meer dan het ziekenhuisbudget toeliet. Die moest hij dus zelf betalen.

Dan doe je er toch gewoon minder, had de raad van bestuur als oplossing aangedragen. Visser lacht ietwat cynisch. Je kunt kwalijk een vrouw in barensnood of een baby met zuurstofgebrek laten wachten. ,,Chirurgen zitten werkeloos thuis omdat het budget op is. In de verloskunde kun je geen wachtlijsten aanleggen, dus hier worden de problemen afgewenteld op het personeel in plaats van op de patiënt.''

Na drie maanden soebatten heeft de raad van bestuur deze maand de ton kwijtgescholden. Maar de dreiging hangt Visser dit jaar weer boven het hoofd, de `winstverwachtingen' zijn, gezien het nog steeds stijgende aantal bevallingen, niet beter dan die van vorig jaar. In de zorg geldt: hoe meer er gewerkt wordt, hoe minder geld het oplevert. Want voor overwerk draai je financieel zelf op. Dat is het gevolg van de budgettering die halverwege de jaren negentig is ingevoerd om `overconsumptie in de zorg' tegen te gaan. Ziekenhuizen krijgen sindsdien een vast budget. Overschrijden ze dat, dan worden ze voor de extra behandelingen niet betaald. Die kosten het ziekenhuis dan geld.

,,Voor hard werken word je gestraft'', zegt Visser. ,,Heel demotiverend.'' Waardoor de vraag zich steeds sterker opdringt of hij moet ,,doorgaan of wat anders gaan doen''. Visser was tussen 1995 en 1999 lid van de Raad van Bestuur van zijn ziekenhuis en voorzitter van de gynaecologenvereniging. Hij heeft een mooi cv om mee uit te kijken naar een andere baan. Het eerste gesprek met een headhunter heeft hij al gehad. Zijn vriend Cees van der Hoeven, bestuursvoorzitter van Ahold, heeft al een headhunter op hem afgestuurd. Het is niet dat hij geen plezier meer heeft in zijn vak, zegt hij, en ook niet dat hij ,,het pluche of de glamour'' mist die het besturen met zich meebrengt. Misschien dat de dood van zijn moeder ertoe heeft bijgedragen, dat hij er wel eens aan denkt nog ,,iets anders'' te gaan doen voordat zijn carrière ten einde is. Maar het is vooral ,,de machteloosheid'' die hem deze gedachte ingeeft. Alle problemen die hij als manager van zijn afdeling tegenkomt, en waaraan hij niets kan doen.

Twee weken geleden heeft hij de kraamafdeling dichtgegooid wegens personeelsgebrek. Van de 45 plaatsen voor verpleegkundigen zijn er maar 33 bezet, er zijn 8 vacatures, en permanent 4 mensen ziek, deels kortdurend, deels langdurig wegens psychische klachten. Op de afdeling verloskunde werken vrijwel alleen vrouwelijke verpleegkundigen. Problemen om werk met zorgtaken te combineren en ziekte na een bevallingsverlof spelen daar nog meer dan elders in het ziekenhuis. De gang op de derde verdieping staat leeg en dat duurt zeker tot de zomer, verwacht Visser. De kraamvrouwen die in het ziekenhuis mogen blijven, liggen nu tussen de zwangere vrouwen. Eigenlijk zijn dat alleen nog de vrouwen die een keizersnede hebben ondergaan, en ook zij gaan vier dagen na de operatie `met ontslag'. De andere kraamvrouwen worden meteen na de bevalling naar huis gestuurd, ook als hun baby op de couveuseafdeling ligt.

De zogeheten buitenpraktijk, waar verloskundigen in dienst van het ziekenhuis thuisbevallingen verrichtten, is al in januari gesloten. Reden: personeelsgebrek. De verloskundigen vertrokken en er waren geen andere te vinden. Nu heeft Visser ruzie met de vroedvrouwen in de stad. Ze hebben een woedende klaagbrief aan de inspectie geschreven, want ook zij kunnen wegens een tekort aan mankracht en een voortgaande babyboom de toeloop van zwangere vrouwen nauwelijks aan. Voor hen betekent de sluiting van de buitenpraktijk van het ziekenhuis nóg meer werk.

Het personeelsprobleem heeft alles met geld te maken. Een gespecialiseerde verpleegkundige Obstetrie & Gynaecologie (O&G) zit in het UMC in salarisschaal 7 en verdient maximaal 4.830 gulden bruto. Onlangs lazen de verpleegkundigen een personeelsadvertentie van een streekziekenhuis in de regio, dat de moeilijke gevallen gewoonlijk doorverwijst naar het UMC. In het streekziekenhuis zit een O&G-verpleegkundige in schaal 8, en verdient maximaal 5.637 gulden bruto. Dat is 800 gulden meer dan in het UMC. ,,Hoe kan dat nou'', hadden de verpleegkundigen gevraagd, ,,wij krijgen hier alle ellende uit dat ziekenhuis, en zij verdienen daar meer!'' Het werk in een academisch ziekenhuis is extra zwaar, zegt Visser, maar hij kan de verpleegkundigen ,,niet meer bieden''.

Onlangs heeft Visser een gynaecoloog, die hij graag wilde aannemen, zien vertrekken naar een streekziekenhuis. ,,Wij hadden twee ton te bieden, dáár kreeg hij een salaris van 4,5 ton per jaar. Een specialist in dienstverband bij een streekziekenhuis verdient al na 6 jaar 60.000 gulden op jaarbasis meer dan een specialist in een academisch ziekenhuis na 12 jaar.'' Ook verloskundigen worden weggekocht uit het UMC. Het ziekenhuis leidt hen op om de taak van de gynaecoloog te verlichten: ze verrichten tangverlossingen, vacuümbevallingen. ,,Maar de ziekenhuizen in Almere en Tiel kunnen meer salaris bieden. Als wij ze hebben opgeleid, zijn we ze kwijt.''

Toegegeven, het UMC had de laatste tijd een begrotingstekort door te hoge uitgaven en teerde in op het eigen vermogen. Jaarlijks moest er zo'n 25 miljoen bezuinigd worden op een omzet van 1 miljard. Visser: ,,Daar is de raad van bestuur op aangesproken, dus ik begrijp wel dat ze nu niet veel meer durven.'' Visser was zelf bestuurder toen de schulden werden gemaakt. ,,De moeilijke traumatologie nam toe met zo'n 200 patiënten, dat kostte 50.000 gulden per patiënt. We deden kostbaar onderzoek naar cystische fibrose bij kinderen, een erfelijke ziekte met dodelijke afloop. Het beleid was: het is belangrijk wat we doen, het geld komt wel. Die verwachting kwam niet uit, misschien hebben we daar destijd niet hard genoeg voor gevochten bij de zorgverzekeraars. Maar de kosten waren gemaakt, en we konden niet plotseling die patiënten weer op straat zetten.''

Toch zijn de meeste problemen niet aan het UMC te wijten, zegt Visser. Onderzoeksbureau Prismant becijferde dat voor de gehele zorg bijna vijf miljard gulden extra nodig is voor de vergrijzing, de technologische vooruitgang en de wachtlijsten. Alle klinieken hebben met geldgebrek te kampen. Het budget waar ziekenhuizen zich aan moeten houden, is vastgesteld in 1994. Toen werden er in het UMC 1.500 kinderen geboren, daar is het budget op gebaseerd. Inmiddels zijn het er 2.200, maar het budget is nooit opgetrokken. Een soorgelijk verhaal geldt voor 90 procent van de ziekenhuizen. De artsen in de academische ziekenhuizen zijn ambtenaren, dus voor hun salaris maakt het niet uit. Maar een afdeling kan niet meer verpleegkundigen aannemen of een hoger salaris betalen om te compenseren voor het extra werk.

Landelijk waren er vorig jaar 4 procent meer bevallingen, de Utrechtse ziekenhuizen zagen een toename van 10 procent. In Utrecht verrezen veel nieuwe wijken. Het speelt ook mee dat verloskundigen, onder meer door de hoge werkdruk, hun cliënten sneller naar het ziekenhuis verwijzen. Maar ze krijgen regelmatig nul op rekest, omdat er geen plaats is in het ziekenhuis. Een verloskundige uit de provincie Utrecht reed onlangs met een patiënt naar Amsterdam omdat in zijn regio niet één ziekenhuis plaats had.

De mondige patiënten kennen de wegen, zegt Visser. ,,Die krijgen de zorg die ze nodig hebben toch wel. De sociaal zwakkeren hebben in zo'n situatie het nakijken.''

Het gevolg van alle problemen is volgens Visser dat iedereen ,,alleen nog maar vergadert en ruzie maakt''. Zo is er een regionaal overleg op gang gekomen tussen zorgverleners in de verloskunde en de zorgverzekeraars. De verzekeraars maken zich zorgen omdat er onvoldoende zorg is voor hun patiënten. Visser: ,,Zíj hebben een zorgverplichting, wíj niet!'' Het overleg heeft tot dusverre ,,tot niks geleid''. Het UMC droeg oplossingen aan, zoals het thuis behandelen van zwangeren met een te klein kind of een hoge bloeddruk. ,,Daar hebben we nooit antwoord op gekregen.'' Het ziekenhuis kreeg de toezegging dat er een kraamverzorgster mee naar het ziekenhuis zou komen als een vrouw bij een thuisbevalling werd verwezen. Visser: ,,Maar als puntje bij paaltje komt, zijn er geen kraamverzorgsters. Er worden je voortdurend worsten voorgehouden en er gebeurt niks. Heel ontmoedigend.''

Ook op de afdeling reageren zorgverleners de spanning op elkaar af. Als de gynaecoloog een patiënte terugstuurt naar een streekziekenhuis, krijg hij een boze collega aan de lijn. Besluit de dienstdoende dokter een nieuwe patiënte niet te weigeren, dan krijgt hij het met de verpleegkundigen aan de stok. Weigert hij haar wel, dan is de vroedvrouw boos. ,,Het is altijd kiezen tussen twee kwaden.''

Mocht het tot een nieuwe werkkring komen, dan zoekt Visser die wél binnen de zorg. Hij wil proberen ,,op een ander niveau iets te veranderen. Het is niet leuk om verslagen te worden.'' Bij het ministerie wellicht? ,,Nee, dat verdient niet genoeg.''

Wat moet er gebeuren om het tij te keren? Er moet per specialisme een strategie uitgezet worden, en een slagvaardige organisatie komen, vindt Visser. Op korte termijn. ,,Elke maand uitstel kost je een jaar extra om alles weer in het gareel te krijgen.''

De CAO-onderhandelingen in het ziekenhuiswezen zijn gaande. Werkgevers bieden een dertiende maand, een loonsverhoging en meer kinderopvang en scholingsplaatsen in ruil voor een verlenging van de werkweek tot 38 uur. De verpleegkundigen gaan met een langere werkweek niet akkoord. Verpleegkundigen moeten snel meer geld krijgen, vindt Visser. ,,Anders worden ze grondstewardess bij Cerfontaine, onze vorige baas. Daar verdienen ze meer.''