Geen puf

Eenderde van alle patiënten die al jaren aan het chronische vermoeidheidssyndroom (CVS) lijden wordt beter als ze van een psychotherapeut acht maanden cognitieve gedragstherapie krijgen. Dat blijkt uit onderzoek aan de universitaire medische centra van Nijmegen en Leiden en het Riagg in Maastricht (The Lancet, 17 maart). De onderzoekers vonden subgroepen van patiënten bij wie de therapie geen succes had. Die patiënten zijn herkenbaar voor de therapie begint. Als die worden uitgesloten stijgt het succespercentage tot ongeveer 75.

``Patiënten die vanwege hun CVS in een rechtszaak voor een uitkering zijn verwikkeld moeten dan worden uitgesloten. Dat was ruim 30 procent van onze onderzoekspopulatie van bijna 280 CVS-patiënten,'' aldus medisch psycholoog en onderzoekscoördinator dr. Gijs Bleijenberg. ``Tijdens die rechtszaken moeten ze voortdurend aantonen dat het slecht met hen gaat. Zij hebben hun klachten nodig. Zelfs als we dat mechanisme in de therapie uitleggen blijft het succes gering.''

Mensen die zich zo moe voelden dat ze nauwelijks meer lichamelijke activiteiten ontplooiden en mensen die sterk op hun lichamelijke klachten zijn gericht werden ook nauwelijks beter door gedragstherapie. Bleijenberg: ``De gedragstherapie die we nu hebben onderzocht werkt vooral goed bij de vele CVS-patiënten die nog enige activiteit aankunnen, of die overactief worden zodra ze zich een beetje goed voelen, en dan spoedig weer doodmoe worden. Voor de zeer passieve CVS-patiënten testen we nu een ander protocol.''

De cognitieve gedragstherapie houdt in dat therapeut en patiënt een samenwerking aangaan. Medisch psychologe en eerste auteur van de Lancet-publicatie drs. Judith Prins: ``We bepalen doelen, bijvoorbeeld over werkhervatting. We geven aan dat dat tot de mogelijkheden behoort. De patiënt leert zijn eigen situatie te onderzoeken en realiseert zich bijvoorbeeld dat nooit meer moe zijn eigenlijk niet bestaat. De therapie is verder erg individueel.'' Bleijenberg: ``Bij de mensen met activiteitenuitbarstingen brengen we het activiteitenpatroon bijvoorbeeld eerst verder terug. Als therapeut stimuleer je dan het zoeken naar oplossingen. Voor een huisvrouw betekent het dat het gezin mee moet doen. Met het eten moet wat anders gebeuren, de overhemden worden niet gestreken. Als er kinderen zijn wordt het vaak helemaal moeilijk. Iedere behandeling is weer anders.''

Over de oorzaak van CVS is nog niets bekend. Daar hebben de therapie-onderzoekers ook geen zicht op. Bleijersberg: ``Patiënten bij wie de ziekte net begint, wellicht door een virusziekte in combinatie met andere risicofactoren, zien wij nooit. Ze komen vaak pas na jaren bij ons terecht. Wij kijken naar de instandhoudende factoren en daarbinnen weer naar de psychologische elementen. Heeft een patiënt het idee dat hij machteloos staat? Is iemand sterk gericht op wat hij voelt? Schrijft hij veel van zijn moeilijkheden toe aan lichamelijke klachten? Hoe actief is iemand nog? Die factoren proberen we met gedragstherapie te beïnvloeden.''

Het vanuit Nijmegen geïnitieerde onderzoek naar cognitieve gedragstherapie bij chronische vermoeidheid is de eerste studie naar deze vorm van psychotherapie bij CVS-patiënten, waarbij therapeuten zijn ingeschakeld die tot nu toe geen ervaring hadden met CVS-patiënten. Prins: ``Bij enkele buitenlandse onderzoeken uit de jaren negentig werden ervaren therapeuten ingezet. Maar je moet wel met onervaren therapeuten kunnen werken want er zijn ongeveer 27.000 mensen met CVS in Nederland. En dat is een lage schatting want er zijn nog steeds huisartsen die de ziekte niet diagnosticeren.''

De onderzoekers maakten het zich ook moeilijk door hun resultaat te meten bij het aantal patiënten dat zij wilden behandelen (intention to treat). Alle 476 patiënten die zich in 1997 met chronische vermoeidheid meldden bij de academische ziekenhuizen van Maastricht en Nijmegen werd gevraagd om aan het onderzoek mee te doen. Een aantal voldeed niet aan de leeftijdscriteria (18 tot 60 jaar) en een aantal had geen CVS. Volgens de gehanteerde definitie is CVS een aanhoudende of terugkerende chronische moeheid, niet het gevolg van een aantoonbare lichamelijke ziekte, die meer dan zes maanden bestaat en waarbij de patiënten ernstig beperkt zijn in hun dagelijks leven. Uiteindelijk kregen, door het lot bepaald, 93 mensen cognitieve gedragstherapie, 94 mensen ondersteuning in lotgenotengroepen en met 91 werd niks gedaan. Zij vormden de controlegroep, die overigens vrij was om andere therapieën te proberen. Van de mensen die gedragstherapie kregen maakte 30 procent de behandeling niet af, maar die mensen bleven wel meetellen voor het resultaat. De gedragstherapie kende 16 sessies en duurde 8 maanden. De toestand van de patiënten werd een aantal keren met vragenlijsten vastgelegd. Enkele patiënten vonden de gedragstherapie te belastend. Bleijenberg: ``Andere CVS-patiënten zijn tegen cognitieve gedragstherapie omdat dat de indruk wekt dat de ziekte psychisch is. Het is echter een misverstand om te denken dat de aandoening psychisch is, als je een psychologische behandeling geeft. We hebben hier bij medische psychologie ruime ervaring met de behandeling van lichamelijke klachten, buikpijn bijvoorbeeld, met gedragstherapie.'' En Prins: ``Het oude dualistische denken dat iets psychisch óf somatisch is, hebben wij al lang verlaten.''

arbeidsproductiviteit

Het onderzoek werd gesubsidieerd door het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) dat beoordeelt of nieuwe behandelingen in het verzekeringspakket moeten worden opgenomen. Het CvZ subsidieert onderzoek om de (kosten)effectiviteit van nieuwe therapieën vast te kunnen stellen. Bleijenberg: ``Het CvZ buigt zich nu over deze resultaten. Uit de kosten-batenanalyse blijkt dat cognitieve gedragstherapie kosteneffectief is, als het verlies aan arbeidsproductiviteit wordt meegerekend.''

De Nijmeegse CVS-onderzoekers, geconcentreerd rond de medische psychologie en de hoogleraar interne geneeskunde dr. J.W.M. van der Meer, vinden dat huisartsen CVS eerder kunnen diagnosticeren. En ze kunnen het grotendeels zelf op grond van het gesprek over de voorgeschiedenis van de ziekte (anamnese) en eenvoudig lichamelijk onderzoek. Doorverwijzen naar een specialist voor uitgebreid lichamelijk en laboratoriumonderzoek is meestal niet nodig bij CVS-patiënten die nog niet lang ziek zijn. Driekwart van die patiënten kan waarschijnlijk bij de huisarts in behandeling blijven. De Nijmeegse onderzoekers ontwikkelen daarvoor protocollen en geven nascholing aan huisartsen. Het moet leiden tot een vroegere diagnose, snellere behandeling en soepeler terugkeer naar de baan.