Patiënt vervaagd

W.H. Lionarons: Dwangopneming bij persoonlijkheidsstoornissen. Ethische en psychopathologische aspecten, 243 blz.; Erasmus Universiteit Rotterdam, 29 november 2000. Promotores: prof.dr. W.J. Schudel, prof.dr. I. de Beaufort.

Stel, je bent psychiater in de grote stad en je bent vooral bezig met de beoordeling van de noodzaak van een acute of zelfs gedwongen opneming in de psychiatrie. Dat is lastig en vaak echt spannend werk, dat zeker als het om een inbewaringstelling gaat een snelle beoordeling vraagt van het gevaar dat de patiënt loopt of veroorzaakt. Bij een rechterlijke machtiging is er meer tijd beschikbaar, maar dan is het vaak ook weer wat moeilijker te zien of en vooral wanneer de patiënt gevaarlijk zou kunnen zijn voor zichzelf of anderen. Psychiaters weten wel waar ze op moeten letten en wat zo'n beetje de risico's per ziektebeeld zijn, maar in individuele gevallen blijft het toch altijd een gok. In het beste geval een, zoals dat zo mooi heet, educated guess, maar ook dan kunnen psychiaters onderling nog zeer van opinie verschillen. De nieuwe Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen verwacht eigenlijk wat meer zekerheid in de oordeelsvorming, maar de rechter kan de psychiater uiteraard niet tot meer verplichten dan de psychiatrie bieden kan.

Dwangopneming is en blijft een probleem in de psychiatrie. In de 25 jaar discussie die aan de wet BOPZ vooraf zijn gegaan, is de toon steeds meer gezet door juristen, ethici en vertegenwoordigers van patiënten. De nadruk is daardoor vooral komen te liggen op de balans tussen dwang en gevaar. De wetgever heeft er geen twijfel over laten bestaan dat het gevaar reëel aanwezig moet zijn en ook direct in verband moet kunnen worden gebracht met de psychische stoornis. In de praktijk blijkt er behoefte te zijn aan een wat ruimer criterium, maar een dwangopname simpel voor het bestwil van de patiënt is er toch niet bij. Als psychiater vecht Wendell Lionarons niet als sommige van zijn collega's de restrictieve interpretatie van het gevaarscriterium in de BOPZ aan. Hij gaat juist van de wet uit. Zijn doel is de oordeelsvorming van de psychiater te verbeteren, met name in die situaties die in de praktijk vaak tot heftige meningsverschillen onder beroepsgenoten leiden. Naar zijn ervaring gaat het dan vaak om disputen over de vraag of een persoonlijkheidsstoornis als een ziekte in de zin van de wet BOPZ beschouwd kan worden, mensen wils-onbekwaam kan maken of gevaar kan doen veroorzaken voor henzelf of anderen.

Gezien zijn ruime ervaring als `rijdend psychiater' in Amsterdam (een rijdende psychiater gaat naar de patiënten toe en bekijkt ter plekke of een opname nodig is) lijkt Lionarons bij uitstek gekwalificeerd voor de uitvoering van een onderzoek dat een antwoord zou moeten kunnen geven op deze vragen. Van de zes- tot zevenduizend dwangopnemingen in Nederland per jaar heeft hij er in een lange reeks van jaren een behoorlijk aantal te zien en te beoordelen gekregen. Een goudmijn van patiëntencasussen dus. In zijn proefschrift doet hij daar alleen helemaal niets mee. Als er patiëntenmateriaal ter sprake komt, is dat ontleend aan de Amerikaanse literatuur. Zijn onderzoek heeft ook geen betrekking op de eigen praktijk, maar bestaat uit redeneringen die ook weer met behulp van literatuur tot een conclusie worden gebracht, die soms als hypothesen of voorstellen worden gepresenteerd, maar in de loop van het betoog een wel erg feitelijk karakter gaan aannemen.

Er was een tijd dat psychiatrische proefschriften vooral uit casuïstiek en beschouwingen bestonden. Vaak is de casuïstiek ook nu nog wel interessant, de beschouwingen zijn dat meestal niet meer. De psychiatrie als wetenschappelijke discipline wordt inmiddels vrijwel helemaal bepaald door empirisch onderzoek, dat zich – of het nu biologisch, epidemiologisch, farmacologisch of psychologisch georiënteerd is – in weinig meer onderscheidt van wat tegenwoordig internationaal als de standaard geldt. Dat ziet er niet spectaculair uit en is meestal ook niet aangenaam om te lezen, maar het heeft de psychiatrie in twintig jaar wel een heel stuk verder gebracht en de algemene opvatting is dat `you ain't seen nothing yet'. We staan nog maar aan het begin, het belangrijkste moet nog komen.

Het proefschrift van Wendell Lionarons tapt uit een heel ander vaatje. Dat kan verfrissend zijn, maar ik vond het toch vooral verwarrend. Wie empirisch onderzoek wil doen, kan zich beter maar niet te veel met wetenschapsfilosofische en kennistheoretische vraagstukken bezig gaan houden, want dan kom je nooit meer aan welk onderzoek dan ook toe. Wie als Lionarons met een praktische vraag worstelt, doet er goed aan niet te veel van de theorie te verwachten, want dat maakt de zaak alleen maar ingewikkelder. Lionarons stort zich op theoretische kwesties als een beperkt en een ruim ziektebegrip, maakt onderscheid tussen basale en ideale waarden, ziet verschillen tussen kwalitatieve en kwantitatieve onderliggende stoornissen en komt uit al deze dichotomieën als een overwinnaar te voorschijn met in de context van de dwangopneming een `oplossing voor het geschil: beperkt versus ruim ziektebegrip'.

Met die oplossing gaat hij vervolgens de vraag te lijf of persoonlijkheidsstoornissen, met name de borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornissen, ziekten zijn. Het antwoord is, als ik het goed begrijp, meestal nee en soms ja, maar niet altijd om dezelfde reden. Voor de vragen naar de wilsonbekwaamheid en het gevaar geldt in vergelijkbare exercities ongeveer hetzelfde. Kortom, dwangopneming bij persoonlijkheidsstoornissen kan in bepaalde gevallen verantwoord en zelfs noodzakelijk zijn.

Dat is ook de praktijk, maar Lionarons zal daaraan toevoegen dat hij nu ook duidelijk heeft aangegeven in welke gevallen een advies voor een rechterlijke machtiging op zijn plaats lijkt. Is dat nu ook zo? Ik denk dat Lionarons er in ieder geval in geslaagd is intellectueel en theoretisch interessante redeneringen op te stellen over de manier waarop zoiets gedaan zou kunnen worden, ervan uitgaande dat de vraag naar de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis de cruciale betekenis heeft die hij eraan toekent. Die redeneringen leiden tot hypothesen die in de praktijk getoetst zouden moeten worden. Demonstratie van de houdbaarheid van de ideeën aan uiteindelijk toch volstrekt `papieren' casussen heeft geen enkele betekenis. Dat is niet minder een spel dan de hobby van sommige psychoanalytici om roman- en stripfiguren als analyseerbare personen te beschouwen. In mijn boekenkast staat nog ergens `Tintin chez le psychanalyste', heel leuk, maar Kuifje bestaat toch echt alleen in de stripboeken die een eindje verderop in de kast staan.

Griezeliger vind ik dat Lionarons in zijn boek de patiënt helemaal achter het ziektebeeld laat verdwijnen. We hebben niet meer met een buurman of broer te maken, die met zijn gedrag de omgeving gek maakt van angst of woede (dat is `overlast', geen gevaar, zegt Lionarons met de achteloosheid van de bewoner van een goede buurt, waar overlast niet voorkomt), maar met een ziektebeeld dat vanuit een onderliggende cerebrale stoornis in een lange keten van biologische en psychologische verbindingen zijn verwoestende werk doet. Is die onderliggende cerebrale stoornis er niet, dan is er voor de psychiater meestal geen werk.

Maar zo is het niet, de psychiatrie is niet ontstaan uit de ontdekking van cerebrale stoornissen (en geen van de door Lionarons aangehaalde auteurs heeft in zijn tijd ooit een cerebrale stoornis `in vivo' gezien), maar voortgekomen uit de noodzaak wat te doen tegen onbegrijpelijk, onbeheersbaar en onaanvaardbaar gedrag van iemand die duidelijk niet wist wat hij deed. Hoe psychiaters dat gedrag willen benoemen, is dan in eerste instantie onbelangrijk en in tweede instantie eigenlijk ook nog, want de opvattingen van psychiaters veranderen daarover nog wel eens. Niettemin verwacht de samenleving al meer dan 500 jaar van psychiaters – en hun voorgangers – dat ze greep krijgen op dat type patiënten. Tot aan het begin van de twintigste eeuw was iedere psychiatrische opname per definitie gedwongen. Patiënten die zelf opgenomen wensten te worden – en daar het geld voor hadden – gingen niet naar een krankzinnigengesticht, maar naar een sanatorium voor zenuwlijders. Met hen hoefde de overheid zich niet te bemoeien, zij waren niet tot last, bedreigden de openbare orde niet en verstoorden al evenmin met hun onrust de huiselijke vrede.

Het lijkt mij een misverstand te denken dat het vanuit de Wet BOPZ geredeneerd iets uitmaakt of de patiënt een persoonlijkheidsstoornis heeft, schizofreen is of lijdt aan een depressie. De formulering van de wet is algemeen en alleen maar bedoeld om `gewone' misdadigers, dronkelappen, carnavalsgangers of potsenmakers uit te sluiten. Hoe de dokter het noemt, zal de rechter worst wezen, als het maar duidelijk is hoe gevaarlijk de patiënt is en in hoeverre dat gevaar een gevolg is van de stoornis en alleen door een opname kan worden tegengegaan. Een eventueel gebrek aan wilsbekwaamheid is zeker in geval van een persoonlijkheidsstoornis niet erg relevant, lijkt me. Dat speelt toch eigenlijk pas als de patiënt een noodzakelijk geachte behandeling weigert. Maar dwangopneming is niet hetzelfde als dwangbehandeling en leidt daar ook niet noodzakelijk toe.

Ten slotte, uitgaande van de redeneertrant van Lionarons zelf zou ik eerlijk gezegd verwacht hebben dat hij zich sterk zou identificeren met de huidige standaard (het DSM IV systeem) in de benoeming en omschrijving van psychiatrische stoornissen. Hij doorbreekt echter weer de eenheid van het vak door de DSM-IV op één lijn te plaatsen met de classificaties zoals die in het verleden door anderen zijn opgesteld. De eigen voorkeur kan zo prevaleren. Dat kan natuurlijk niet, want wat ook door Lionarons zelf bedoeld was als een oefening in systematiek verandert zo in een eclectisch woordenspel. Intrigerend, maar onbevredigend.