Nog steeds geen hiv

Onderzoek naar het afweersysteem van Keniaanse prostituees die dagelijks met hiv worden besmet maar geen infectie oplopen levert misschien een aids-vaccin op.

Agnes Munyiva woont in de almaar uitdijende sloppenwijk Pumwani van de Keniaanse hoofdstad Nairobi. Ze moet het doen met één kamertje zonder ramen naast een stinkend riviertje, dat als afvalstort wordt gebruikt. Hoewel ze al grootmoeder is, is ze door armoede gedwongen voortdurend als prostituee te werken. Ze ontvangt haar klanten thuis voor, omgerekend, ƒ1,75.

Mevrouw Munyiva is een geval apart, omdat ze nog in leven is. De laatste twintig jaar heeft zij het merendeel van haar collega's zien sterven aan aids. Zij zelf blijkt immuun voor het virus dat de ziekte veroorzaakt. ``God moet wel van me houden,'' zegt ze.

Mevrouw Munyiva heeft misschien de sleutel voor een aids-vaccin in handen. Onderzoekers van de Universiteit van Oxford in Groot-Brittannië zoeken naar een vaccin dat dezelfde immuniteit biedt waardoor mevrouw Munyiva en een paar andere prostituees in de sloppenwijk al jaren worden beschermd. De prostituees staan bloed af voor dit onderzoek.

Hulpverleners en onderzoekers raakten al in het begin van de jaren tachtig geïnteresseerd in de prostituees van Pumwani omdat zij hun cliëntèle op grote schaal besmetten met seksueel overdraagbare ziektes. In 1982 richtten wetenschappers van de universiteit van Nairobi samen met collega's van de universiteit van Manitoba (Canada) in Pumwani een kliniek op. De vrouwen werden er behandeld en kregen voorlichting.

In 1985 testten de onderzoekers de 600 bij de kliniek ingeschreven vrouwen voor het eerst op hiv, het aids-veroorzakende virus. Aids werd toen nog voornamelijk aangetroffen bij homofiele mannen in westerse landen, pas het jaar daarvóór waren in Afrika de eerste gevallen ontdekt. Twee-derde deel van de prostituees van Pumwani bleek toen al draagster van het virus. ``We waren totaal verbijsterd'', zegt Frank Plummer, hoogleraar microbiologie in Manitoba, die de laatste zestien jaar tien maanden per jaar in Nairobi woont en de studie leidt. ``We hadden 2 of 3 procent verwacht. Dat aids in Afrika een probleem was, was toen nog onbekend.''

Sindsdien verspreidde het virus, met in zijn voetspoor de ziekte aids, zich als een lopend vuurtje over het Afrikaanse continent, waar het inmiddels doodsoorzaak nummer één is. In het begin van de jaren `90, toen de omvang van de epidemie steeds duidelijker werd, stuitten de onderzoekers in Pumwani op een ongebruikelijk verschijnsel: terwijl de meeste prostituees op den duur aan aids overleden, waren er een paar, zoals mevrouw Munyiva, die onbesmet bleven. De onderzoekers beseften dat zij getuige waren van iets zeer bijzonders; er bestond weinig twijfel dat de vrouwen via hun klanten – tot zo'n twintig mannen per dag – bij voortduring aan hiv waren blootgesteld.

Er waren toen al gevallen bekend van met hiv geïnfecteerde mensen die, zelfs na vijftien jaar, geen aids hadden gekregen. ``Wanneer je een paar mensen vindt die over een natuurlijke immuniteit beschikken is dat erg opwindend,'' zegt Job J. Bwayo, hoofd van de afdeling medische microbiologie in Nairobi en de belangrijkste Keniaanse onderzoeker van het project. Detailkennis van de immuunreactie van de vrouwen kan de basis vormen voor de ontwikkeling van een vaccin.

Het krachtigste middel waarover de mens in zijn strijd tegen ziekteverwekkers beschikt is de verworven immuniteit: het vermogen om een verdediging te produceren tegen een specifieke ziektekiem. Verworven immuniteit geeft langdurig bescherming.

Het immuunsysteem hanteert twee belangrijke wapens. Ten eerste de antilichamen. Het zijn eiwitten die aan een ziekteverwekker binden en hem onschadelijk maken of `aanbieden' aan opruimcellen. Het andere wapen zijn CTL's (cytotoxische T lymfocyten), ook bekend als Killer T Cells. Dat zijn witte bloedcellen die besmette lichaamscellen aanvallen en opruimen.

Het probleem is dat sommige ziekten het immuunsysteem overweldigen. Men dacht dat dit het lot was iedereen die een hiv-besmetting oploopt. Totdat de prostituees van Pumwani werden getest.

NEGATIEF

Wetenschappers hadden goede redenen om aan te nemen dat CTL's de vrouwen beschermden. De meest gebruikte hiv-test toont antilichamen tegen het virus aan. Mevrouw Munyiva en een klein aantal van haar collega's scoorden voortdurend negatief. Dat betekende niet alleen dat ze niet met hiv waren besmet maar ook dat ze geen antilichamen hadden geproduceerd om dat te voorkomen. Wel bevatte het bloed van de hiv-vrije vrouwen veel killer cells tegen hiv. De afwezigheid van antilichamen suggereerde dat de killer cells het virus hadden gevonden en vernietigd voordat het de kans kreeg zich diep in het lichaam te nestelen. Verder onderzoek maakte duidelijk dat hiv-specifieke killer cells sterk waren geconcentreerd in het vaginaslijmvlies van de onbesmette prostituees.

De killer cells komen in actie, is de veronderstelling, zodra het virus met een zaadlozing de vagina in stroomt. De afweercellen zoeken pasbesmette cellen op en scheiden giftige eiwitten uit die de cellen vernietigen, voordat hiv de kans krijgt zich in de gastheercellen te vermenigvuldigen.

Hiv is net als elk ander virus niet in staat zich buiten een gastheercel voort te planten. Het dringt een cel binnen en neemt de regie in de celkern over om zich te vermenigvuldigen. Hiv kan binnen anderhalve dag 10.000 kopieën laten produceren die van binnenuit tegen het celoppervlak drukken. Een dag later sterft de cel en barst dan open, waarna het virus zich via de bloedbaan verspreidt naar celtypen waarin het zich thuis voelt. Daar kan het verscheidene jaren sluimeren voordat het een – gewoonlijk fatale – aanval inzet tegen het afweersysteem.

Bij de resistente vrouwen van Pumwani echter stoppen de killer cells het virus voordat dit het vaginale gebied verlaat. Hoe de immuniteit bij deze vrouwen werkt, is nog niet duidelijk. ``Hoe zij erin slagen killer cells te produceren en geen infectie op te lopen is nog steeds een raadsel,'' zegt Rupert Kaul, immunoloog van de Medische Onderzoeksraad, een groep verbonden aan de universiteit van Oxford en gefinancierd door de Britse regering. ``Om een CTL-reactie op te roepen moet ten minste één cel worden besmet. Maar het heeft er de schijn van dat de CTL's die in het lichaam van de vrouwen worden aangemaakt, werkelijk in staat zijn de hiv-infectie op te ruimen. Een opwindende gedachte.''

NATUURLIJKE AFWEER

Er zijn meer mensen met een natuurlijke afweer tegen aids, maar nergens is het verschijnsel zo uitgebreid gevolgd als in Nairobi. Sinds de vestiging van de Pumwani-kliniek hebben zich 2.000 prostituees ingeschreven. Velen zijn bezweken aan aids, maar 102 vrouwen – iets meer dan vijf procent van het totaal – bleken een natuurlijke afweer tegen hiv te hebben.

Nu het afweermechanisme van de `vrouwen van Pumwani' duidelijker wordt, trachten onderzoekers hetzelfde type afweer door een vaccin op te wekken. Het project is een van de vele (al meer dan 30) pogingen om een aids-vaccin te ontwikkelen. De meeste stimuleren de antilichaam-verdediging tegen hiv. Het Oxford-vaccin is een van de weinige die de productie van CTL's moeten stimuleren.

Voor het vaccin worden kleine stukjes van het enzymatisch geknipte virus-DNA gebruikt – precies de stukjes die verantwoordelijk worden geacht voor het teweegbrengen van de immuunreactie. De vaccinatie bestaat uit twee injecties met verschillende bestanddelen. De eerste injectie moet de productie van hiv-specifieke CTL's produceren. De tweede injectie die de immuunreactie moet versterken, bestaat uit een onschadelijk gemaakt koepokvirus waaraan door genetische manipulatie enkele hiv-genen zijn toegevoegd.

Met het vaccin is in Oxford al drie jaar geëxperimenteerd bij muizen, varkens en resusapen, wat erop duidt dat het veilig is voor menselijk gebruik. De eerste klinische experimenten, om te testen op schadelijke neveneffecten bij mensen, staan in Oxford en Nairobi nog dit jaar op het programma, waarbij in beide plaatsen enkele tientallen vrijwilligers betrokken zijn.

De volgende stap is het testen van de effectivitiet van het vaccin op zo'n 300 mensen in Kenia, gevolgd door grootschalige proeven bij enkele duizenden Kenianen. Volgens de meest optimistische schatting duurt het nog zeven tot tien jaar voordat het vaccin voor gebruik gereed is.

De hoop dat het vaccin succesvol kon zijn leek dit jaar te vervliegen, toen de onderzoekers merkten dat verscheidene vrouwen van Pumwani die jarenlang hiv-resistent waren, toch besmet bleken te zijn. Dat deed zich vooral voor bij vrouwen die ten minste drie maanden `verlof' hadden genomen om zich vervolgens weer te prostituteren. De onderzoekers nemen nu aan dat de CTL's, willen zij werkelijk immuniteit verschaffen, regelmatig moeten worden gestimuleerd door de aanwezigheid van de ziekteverwekker. Als een prostituee haar frequente seksuele contacten onderbreekt, neemt haar afweer geleidelijk af. Met als het gevolg dat de afweer, als de vrouwen maanden later weer worden besmet, te langzaam reageerde om effectief te zijn.

Toch hoeft dit niet per se slecht nieuws te zijn, zegt de immunoloog Kaul. ``Het kan nog steeds dat wie aan hiv wordt blootgesteld toch een effectieve afweerreactie vertoont,'' zegt hij. ``Het zou teleurstellender zijn als was gebleken dat een klein aantal mensen een gen heeft dat de hiv-resistentie veroorzaakt. Dan zouden anderen, zonder zo'n genetische anomalie, er niets aan hebben gehad. Het slechte nieuws van de besmetting-na-verlof is dat je waarschijnlijk bent aangewezen op een reeks van entingen of op een andere vaccinatiestrategie.''

Omdat de slijmvliezen van het menselijk lichaam met elkaar in verbinding staan, zouden, zegt onderzoeker Plummer, herhalingsdoses kunnen worden toegediend: als vaginale zetpil of in de vorm van een neusspray. Dat is geen prettig vooruitzicht voor het Afrikaanse continent waar armoede en een onderontwikkelde gezondsheidszorg schreeuwen om een eenvoudig, goedkoop vaccin dat in één keer is toe te dienen. Maar ook voor de rijke landen geldt dat er nog nooit een virusziekte is uitgeroeid als er geen vaccin beschikbaar was.

CONDOOMS

Constant, die haar achternaam niet wil noemen, behoort eveneens tot de kleine groep overlevenden. Ze ziet er — grootmoeder van zes kleinkinderen — nog steeds attractief uit. Aan een roze muur van haar kleine kamer in de uitgestrekte wirwar van ongeplaveide stegen hangen een kalender en een sticker met de tekst: `God haat corruptie'. Toen zij in het begin van de jaren tachtig met de prostitutie begon, waren er in Constants steegje nog tien andere vrouwen met hetzelfde beroep. Die zijn inmiddels aan aids overleden. Hun plaatsen zijn ingenomen door vrouwen van het arme platteland of uit het naburige Tanzania.

``In het begin zeiden de artsen dat we condooms moesten gebruiken, maar we namen ze niet serieus,'' zegt Constant. ``We hebben nu afgesproken dat als een klant geen condoom wil, we hem met z'n allen wegjagen.'' Onderzoekers melden echter dat de vrouwen het niet zo nauw nemen als ze te maken hebben met vaste klanten die het zonder condoom willen.

Constant zegt dat ze voor het onderzoek geregeld in de kliniek bloed laat afnemen. Want als de artsen geen vaccin vinden, ``zal iedereen aan de ziekte sterven''. Ze herinnert zich dat haar vroegere collega's tot op het bot vermagerden. ``Sommige vrouwen dachten dat zij behekst waren. Ze gingen terug naar hun dorp en zochten hulp bij de medicijnman.''