Het zorgstelsel

ZIEK ZIJN WE allemaal wel eens en we willen ook graag beter worden. Liefst zo snel mogelijk, met de nieuwste medische behandelingen en de beste verzorging, zonder lange wachttijden en dit alles tegen een betaalbare prijs. Iedereen moet toegang hebben tot een maatschappelijk aanvaardbaar niveau van gezondheidszorg en voor niemand mag de verzekeringspremie voor ziektekosten een onoverkomelijk financieel beletsel vormen. Deze uitgangspunten maken duidelijk dat de gezondheidszorg niet alleen een kwestie is van dokters en pillen, maar evenzeer van sociaal-economisch beleid.

Het zorgstelsel vormt een pijler van de nationale sociaal-economische arrangementen. De wijze waarop dit historisch tot stand is gekomen, heeft geleid tot een etagebos van regelingen. De financiering is deels particulier, deels vastgelegd in CAO's en deels publiek; de organisatie is verdeeld over ziekenfondsen, particuliere verzekeraars en de overheid; de uitvoering is uitbesteed aan zelfstandigen, stichtingen, non-profit instellingen, maatschappen en particuliere bedrijven; het toezicht is in handen van de overheid, bestuurskoepels, het maatschappelijke middenveld en notabelen. Met bovendien sterke lobbies van belanghebbenden, werkgevers en werknemers, nauwe personele banden met de politieke besluitvorming en, niet onbelangrijk in een mediacratie, een bovenmatige publicitaire aandachtswaarde.

GEEN WONDER dat pogingen tot hervormingen van het zorgstelsel, afwisselend ingegeven door budgettaire beperkingen, behoefte aan `marktwerking' of knelpunten zoals de wachtlijsten, steeds weer zijn vastgelopen in het moeras van belangengroeperingen en politieke tegenstellingen. Maar nu lijkt zich eindelijk overeenstemming op hoofdlijnen af te tekenen en is er een doorbraak in zicht. Dat is op zichzelf al een klein wonder.

De hervorming van het zorgstelsel is na het échec van het plan-Simons voor een nationale gezondheidszorg (derde kabinet-Lubbers) jarenlang verwaarloosd door het verantwoordelijke ministerie van Volksgezondheid. Inmiddels hebben andere gremia het thema naar zich toegetrokken. In Den Haag is een werkgroep van topambtenaren uit de financiële en sociaal-economische `vijfhoek' bezig aan een advies dat bestemd is voor het volgende kabinet. Deze week heeft een commissie van de Sociaal-Economische Raad, op verzoek van minister Borst (Volksgezondheid), een vernuftig voorstel gepubliceerd waarin de vertegenwoordigers van de werkgevers, werknemers en de kroonleden zich kunnen vinden. Linkse en rechtse taboes uit het verleden zijn verdwenen: er kan gediscussieerd worden over een basisstelsel en over ziektepremies die niet inkomensafhankelijk zijn.

Het SER-advies stelt voor om vanaf 2005 een onderscheid te maken tussen één algemene verzekering voor ziektekosten (de samenvoeging van ziekenfondsen en particuliere verzekeringen) en een volksverzekering voor niet-verzekerbare risico's (de Algemene Wet Bijzondere Ziekten) zoals blijvende invaliditeit of langdurige psychiatrische opnames. Daarmee is afgestapt van het oude idee om de AWBZ op te tuigen tot een nationale gezondheidszorg. De AWBZ wordt juist afgeslankt en kortlopende voorzieningen zoals thuiszorg komen in de basisverzekering. De AWBZ-premies blijven, net als die van andere volksverzekeringen, afhankelijk van het inkomen.

IN HET SER-ADVIES worden verzekeraars verplicht om iedereen in een `standaardpolis' (een uitbreiding van de huidige vergoedingen van het ziekenfonds) te aanvaarden. Ze kunnen niet langer de dure risico's afschuiven naar de overheid. De premie hiervoor is niet afhankelijk van het inkomen en dat biedt de ruimte voor zorgverzekeraars om met elkaar te concurreren om de gunst van de klant met premieverschillen en verschillen in de geboden dienstverlening (bijvoorbeeld met klinieken waarmee afspraken zijn gemaakt voor korte wachttijden, etc.). Naast deze standaardpolis wordt de keuze voor een soberder voorziening geïntroduceerd. Burgers zijn verplicht om zich minimaal met deze basispolis voor grote medische uitgaven te verzekeren, maar dan lopen ze een groter eigen risico. Ten slotte kunnen verzekeraars varianten bieden met alle mogelijke extra vergoedingen, waarvoor ze hogere premies mogen vragen.

Op deze manier wordt in de gezondheidszorg een zekere mate van marktwerking geïntroduceerd, zonder dat de maatschappelijke solidariteit verdwijnt. Maar het probleem verschuift hiermee naar de inkomenspolitiek: nominale ('vaste') premies vallen voor de lagere inkomensgroepen hoger uit dan de huidige inkomensafhankelijke ziekenfondspremies. Er moet langs andere weg, via het belastingstelsel, compensatie worden verstrekt om te voorkomen dat de ziektepremies in de toekomst de inkomensverhoudingen op hun kop zetten. Dat valt met belastingkortingen – zoals nu ook bestaan voor bejaarden of één-oudergezinnen – redelijk te doen.

De politieke discussie spitst zich op het ogenblik toe op de vorm van de premieheffing. VVD, CDA, D66 volgen de lijn van de SER en naar het zich laat aanzien het kabinet met een voorkeur voor een nominale premie; de PvdA, GroenLinks en de SP houden vast aan inkomensafhankelijke premies. De PvdA dreigt geïsoleerd te raken nu de vakbeweging gekozen heeft voor het SER-standpunt.

DE HERZIENING van het zorgstelsel is van de orde van grootte van de belastingherziening die volgend jaar ingaat. Toen heeft de gekozen aanpak – voorbereidingen tijdens het kabinet Kok-I en uitwerking tijdens Kok-II, uitstekend gewerkt. Op basis van het SER-advies begint het draagvlak te ontstaan om op vergelijkbare wijze in het volgende kabinet de hervorming van het zorgstelsel aan te pakken. Eindelijk.