Individuele zorg zet solidariteit op scherp

Individualisering van de gezondheidszorg is in onze samenleving alleen mogelijk als de gewone zorg op orde is en collectief beschikbaar. Privatisering daarom moet zo plaatshebben dat ze niet tot een tweedeling leidt, vindt J.H. Mulder.

Binnen de gezondheidszorg is sprake van individualisering. Patiënten willen geen nummer zijn, zij hebben behoefte aan een persoonlijke benadering van de arts. Zie de vraag naar op maat gesneden verzorging en verpleging.

Gevoelens van solidariteit veranderen. Waarom moeten wij via onze ziekenfondspremie aan de zorg voor iemand met een riskante wijze van leven meebetalen; het is toch een kwestie van `eigen schuld, dikke bult?' Zij die later voor een transplantatie in aanmerking willen komen, zouden nu al een donorcodicil bij zich moeten dragen immers `voor wat, hoort wat'.

Nog even en er komen bonussen en malussen op gezondheidsgedrag en zorggebruik. Zover is het nog niet. De meeste zorg vloeit nog steeds als water uit de kraan. Het systeem hapert als ziekenhuizen een schaars geneesmiddel op rantsoen leveren, of patiënten uit Nederland een staaroperatie in België ondergaan. Er ontstaat gelukkig een onderstroom, een cultuuromslag van `ja, alles kan en moet vrij beschikbaar zijn' naar `nee, tenzij het echt noodzakelijk is'. Kan iemand uitleggen waarom borstvergroting niet en de ombouw van het geslacht nog wél in het ziekenfondspakket zit? Met een transseksuele life style heb ik geen moeite, maar dan wel voor eigen rekening. Wanneer individualisering wordt geplaatst tegenover collectivisme, rijst de vraag welke vormen van zorg voor georganiseerde individualisering cq. privatisering in aanmerking komen.

De paradox is dat individualisering in de zorg alleen mogelijk is indien de gewone zorg op orde is. Individualisering bloeit dankzij de collectivisering van essentiële zorg, goederen en diensten. Anders gezegd: individualisering hoort bij welvaart.

De twee belangrijke pijlers van het wettelijke zorgstelsel zijn de Ziekenfondswet en de AWBZ. Een belangrijk deel van de particuliere ziektekostenverzekeringen is door direct overheidsingrijpen in feite gecollectiviseerd en loopt in de pas met de Ziekenfondswet. Deze wet is gebaseerd op solidariteit uit wederzijds eigenbelang. De staat legt het op, iedereen zit in de administratie en de risico's zijn verevend. Dit houdt in dat iedereen meebetaalt aan andermans blindedarmoperatie. De kans op hoge ziektekosten is voor allen min of meer gelijk (kanssolidariteit). De kleine kans op een financieel niet te dragen last staat tegenover de zekerheid iedere maand premie te moeten betalen. Achteraf zal blijken dat zij die een longtransplantatie nodig hadden financieel gesteund werden door degenen die in hun leven uitsluitend de huisarts bezochten.

Hoe anders is het morele fundament van de verpleging en verzorging van – zoals vroeger werd gezegd – mongolen, gekken en senielen. Erbarmen, saamhorigheid en compassie voor zwakken en weerlozen. Schadeverzekeraars zeggen dat brandende huizen niet te verzekeren zijn en toch is hulp geboden. Deze zogenoemde subsidiërende, fiscale of verticale solidariteit vraagt rijken op basis van draagkracht relatief meer van hun inkomen af te staan. De staat vraagt inkomenssolidariteit ten behoeve van de onverzekerbare zorg voor verstandelijk gehandicapten.

Dat de AWBZ behalve wachtlijsten nog steeds ook ambulante geestelijke zorg omvat, maakt duidelijk hoe urgent het is in het komende debat over ons stelsel terug te gaan naar het basale uitgangspunt van dit eerste compartiment van de zorgsector, de humanitaire solidariteit.

Hoe zorg, als gemeenschappelijk goed, verantwoord te individualiseren? Zorg is toch van ons allemaal? Mits wij ons verantwoordelijk opstellen hoeft individualisering van zorg niet tot verschraling van de zorg te leiden. In een turbulente omgeving is waakzaamheid echter geboden want hoe groter de behoefte aan privatisering des te belangrijker is het vast te houden en aandacht te schenken aan het begrip solidariteit. Het zorgminimum voor de zwakken en weerlozen moet gegarandeerd zijn en gezien het niveau van welvaart in ons land zal dit minimum in vergelijking met andere landen hoog zijn. Voor de gewone ziekenhuiszorg geldt hetzelfde: zinnige en zuinige zorg zal voor iedereen toegankelijk moeten zijn. De rest komt daarmee voor eigen rekening en verantwoording, voor ieder individu om zelf te beslissen of een aanvullende verzekering wordt genomen.

Ik aanvaard daarmee dat mensen beargumenteerd kiezen voor bijvoorbeeld heroïsche geneeskunde – met haar transplantaties en nieuwe ledematen – mits uit eigen portemonnee. Ook life style-preventie op basis van genetisch onderzochte risicoprofielen valt wat mij betreft niet onder de AWBZ of Ziekenfondswet. Cholesterolverlagende geneesmiddelen moeten dus in principe uit eigen zak worden betaald. Individuen zonder motorhelm op, autogordel om of kniebeschermers aan, zouden pas aan de beurt behoren te komen als de laatste patiënt met een versleten heup op de wachtlijst geholpen is. Liever zie ik ze naar een privé-kliniek gaan. Ook vruchtbaarheidsbeïnvloedende behandelingen als anticonceptie en kunstmatige inseminatie moeten snel worden geprivatiseerd want nu zuigen ze collectieve middelen van patiënten in objectief grotere nood weg.

Hoever gaan we met privatisering? Waar ligt het omslagpunt tussen geïndividualiseerde private zorg en collectief gefinancierde zorg? Wanneer is sprake van echte tweedeling?

De verzilvering van de behoefte aan individualisering in de zorg via private aanvullende polissen vereist beargumenteerd leren kiezen. Maar ik betwijfel of alle jong volwassenen beseffen dat hun tandzorg nu al geïndividualiseerd en geprivatiseerd is. Ze zijn echter gewaarschuwd, en mocht over enkele jaren aan een slecht gebit het inkomen of de sociaal-economische status af te lezen zijn dan vind ik dat maatschappelijk aanvaardbaar. Voor zorg om gewoon te kunnen leven en functioneren – laat staan voor verzorging en verpleging van lichamelijk en geestelijk gehandicapten – zijn verschillen in kwaliteit van zorg evenwel niet aanvaardbaar. Zodra mensen uit onwetendheid een vermijdbaar ernstig gezondheidsrisico lopen, dan is voor mij echte tweedeling in de zorg een feit.

Welvaart leidt tot georganiseerde vormen van individualisering. De behoefte aan private aanvullende zorgarrangementen neemt daardoor toe. Individualisering zet de solidariteit in de zorg op scherp. Ons stelsel van zorg is van oorsprong op wezenlijk verschillende vormen van solidariteit gebaseerd. Door ad hoc-maatregelen van de overheid heeft een sluipende verdunning van solidariteitsverhoudingen plaatsgehad. Groei van individualisering op basis van groepssolidariteit is aanvaardbaar mits in de context van humanitaire solidariteit en solidariteit uit welbegrepen wederzijds eigenbelang. Krijgt privatisering de vrije loop, dan is de kans op een tweedeling in de zorg niet gering.

Dr.J.H. Mulder is werkzaam bij het ministerie van VWS en schrijft op persoonlijke titel.