Draaiboek voor de dood

Euthanasie is lang- zaam geëvolueerd van een strafbaar feit naar een wettelijke vrijheid onder voorwaarden. Maar wat zijn die voorwaarden? Is levensmoeheid ondraaglijk lijden? Artsen denken daar verschillend over. `Hoe ouder ik word, hoe meer ik er tegenop zie.'

Een 91-jarige vrouw vond dat ze ruimschoots genoeg had geleefd. Ze had pas haar man verloren en iedere dag was een kwelling voor haar. Ernstig ziek was ze niet. Ze liep moeizaam, dat wel, had door arthrosis pijn in haar rug en nek en durfde vanwege valneiging de straat niet meer op.

Ze vroeg de Amsterdamse huisarts F. Weisz in 1989 om haar te helpen met zelfdoding. Ze wilde niet meer verder omdat ze haar overleden man miste, haar dagelijks leven niet meer aankon en vreesde voor het bestaan dat haar nog restte.

Weisz hielp haar. Euthanasie is in Nederland strafbaar, maar een arts kan aan strafvervolging ontkomen als hij aantoont dat het lijden van de patiënt `uitzichtloos en ondraaglijk' is. Aan dat criterium voldeed de 91-jarige vrouw, vond de officier van justitie destijds. Dus werd Weisz niet vervolgd.

Zo kreeg Weisz juridische ondersteuning voor wat hij al jaren vond: ondraaglijk en uizichtloos lijden hoeft niet voort te vloeien uit een ernstige ziekte. ,,Ook zonder ernstige ziekte kan iemand dusdanig lijden dat hij de dood ziet als enige oplossing'', zegt Weisz. ,,Het lijden van de persoon is bij euthanasie de maatstaf. Niet de ziekte.''

Dat vond ook de Overveense huisarts Ph. Sutorius. Hij pleegde in 1998 euthanasie bij de 86-jarige oud-PvdA senator Brongersma. De man had last van incontinentie en was niet meer vast ter been, maar zijn lijden kwam vooral door eenzaamheid die zijn ouderdom met zich meebracht en het perspectief van verdere aftakeling.

De beslissing van Sutorius komt overeen met de manier waarop Weisz de afgelopen twintig jaar met euthanasie is omgegaan. ,,Als ik kan invoelen en begrijpen dat het leven van iemand zo zwaar is dat de dood echt een stap vooruit betekent, help ik die persoon'', zegt hij. Maar anders dan Weisz een kleine tien jaar daarvoor, werd Sutorius wél vervolgd. Brongersma was immers niet ernstig ziek, stelde het Openbaar Ministerie. Weisz: ,,Ik begrijp niet dat het Openbaar Ministerie vervolgd heeft. In vergelijkbare gevallen heeft de rechter de arts al eerder gelijk gegeven. Wat Sutorius deed, gebeurt al jaren.''

De rechter oordeelde afgelopen week dat Sutorius wél juist had gehandeld. Objectieve instrumenten om lijden te meten, bestaan niet, vond hij. De manier waarop de patiënt het lijden ervaart, moet doorslaggevend zijn. Maar de discussie die naar aanleiding van de zaak Brongersma is losgebarsten, illustreert hoe verschillend het criterium `uitzichtloos en ondraaglijk lijden' wordt geïnterpreteerd. Artsen en juristen zijn onderling verdeeld over de betekenis. De rechter sprak Sutorius vrij, maar het Openbaar Ministerie gaat in hoger beroep.

Uitzichtloos en ondraaglijk

Onder de huidige regels is euthanasie strafbaar. Maar de arts wordt niet vervolgd als hij voldoet aan zorgvuldigheidseisen. Zo moet een patiënt zijn verzoek herhaaldelijk doen, de arts moet het geval met een collega bespreken en hij moet een uitgebreid verslag maken van de gebeurtenissen. Vroeger moesten artsen euthanasiegevallen melden bij het Openbaar Ministerie, sinds 1 november 1998 bij de zogeheten regionale toetsingscommissies. Zij beoordelen of de arts zorgvuldig heeft gehandeld en geven vervolgens een `zwaarwegend advies' aan het Openbaar Ministerie. Eind deze maand stemt de Tweede Kamer over een wet die deze praktijk vastlegt. Nederland is dan het eerste land in de wereld waar euthanasie, mits zorgvuldig uitgevoerd, niet meer strafbaar is.

Maar wat is zorgvuldig? Het inhoudelijke zorgvuldigheidscriterium voor euthanasie `uitzichtloos en ondraaglijk lijden' is uiterst vaag is. Niemand kan precies aangeven wat de objectieve grenzen van dat lijden zijn. Het wettelijke recht om euthanasie te verrichten, krijgt daardoor bij iedere arts een andere inhoud. De ene arts is bereid meer sores van patiënten op zijn schouders te dragen dan de ander. De ene arts beschouwt het leven als heiliger dan de andere. De ene arts durft meer dan de andere. Bij gebrek aan een dwingender kader is de wijze waarop een arts euthanasieverzoeken behandelt, haast even persoonlijk als de manier waarop hij zijn kinderen opvoedt of een partner kiest.

Weisz is gereformeerd opgevoed. De tien geboden waren een jeugd lang zijn leidraad. Maar in 1969 daagde bij hem het besef dat die waarden niet zo absoluut zijn als ze leken. Een 83-jarige man met versleten longen vroeg hem toen om een injectie om te sterven. Weisz zei aanvankelijk ,,volautomatisch nee'', maar begon daarna te twijfelen. ,,De man kon niet meer dan vijf meter lopen zonder buiten adem te raken. Na een herseninfarct kon hij haast niet meer zien. Zijn dagen waren vol verveling en hij zat vol sombere gedachten over wat nog komen ging. Twee jaar later heb ik hem toch geholpen. Ik was gaan beseffen dat ik deze naaste niet lief had, als ik zijn vraag om te sterven zou blijven afwijzen.''

Uitspraken van rechters hebben de grenzen voor euthanasie in de afgelopen decennia steeds verder opgerekt. Euthanasie is langzaam geëvolueerd van een strafbaar feit naar een wettelijke vrijheid onder voorwaarden. Artsen hebben dat zelf gewild. Maar uit de Brongersma-zaak blijkt dat ook voor veel artsen inmiddels een keerpunt is bereikt. De rechter heeft zich in zijn vonnis grotendeels gebaseerd op de mening van een ethica, I. de Beaufort, die meent dat objectieve meetinstrumenten voor lijden niet bestaan en dat daarom de ervaring van de patiënt maatgevend is. De voorzitter van de beroepsvereniging voor artsen KNMG, R. Hagenouw, waarschuwde afgelopen week in deze krant dat artsen geen doorgeefluik voor de dood moeten worden. J. Legemaate, hoogleraar Gezondheidsrecht aan de Erasmus Universiteit en juridisch adviseur van de KNMG, vreest dat het vonnis in de zaak-Brongersma wel een stap in die richting is. Ethisch vindt Legemaate de stelling van De Beaufort wel begrijpelijk. Maar juridisch is het volgens hem gevaarlijke. ,,De consequentie ervan is dat iedereen die dat wil, in principe euthanasie kan krijgen. Als die uitspraak standhoudt, is het de vraag of artsen verzoeken om euthanasie in de toekomst nog wel kunnen weigeren.''

Huisarts P. Postema in Ouderkerk aan de Amstel heeft de vraag om euthanasie in zijn praktijk de laatste jaren zien toenemen. ,,Van de twintig patiënten in het bejaardenhuis dat ik bezoek, zeggen er nu zes dat ze dood willen'', zegt hij. Eind jaren tachtig was Postema één van de voorvechters van het `bespreekbaar maken' van euthanasie. ,,In die tijd ging alles nog in het geniep. Je sloop door het bejaardentehuis, parkeerde je auto een paar honderd meter verderop, moest knoeien met het vaststellen van de doodsoorzaak. Ik wilde euthanasie uit het verdomhoekje halen.'' Maar inmiddels wordt Postema van alle euthanasieverzoeken ,,een beetje bozig''. ,,Euthanasie vergt vreselijk veel van me. Ik begrijp best dat sommige mensen oud en der dagen zat zijn en dood willen. Maar ik vind dat ze dan maar moeten stoppen met eten en drinken. Ik help alleen nog patiënten die écht ziek zijn en voor wie écht geen andere oplossing is.''

De regel dat euthanasie is toegestaan bij uitzichtloos en ondraaglijk lijden, is rekbaar. Maar sommige artsen stellen voor zichzelf duidelijke grenzen. Omdat het morele dilemma niet aankunnen, of niet wakker willen liggen en geen enkel risico willen lopen om vervolgd te worden, zoals Sutorius is overkomen. M. Raeven, huisarts in Loon op Zand, zegt zich nooit aan euthanasie te wagen als het lijden van de patiënt niet voorvloeit uit een terminale ziekte. ,,Ik wil helpen bij het sterven, maar niet bij het beëindigen van het leven'', zegt hij. ,,Ik wil mij niet wil bezighouden met de vraag: wat is de zin van het leven van iemand anders? Daar kom ik niet uit.''

Maar ook terminale ziekte is een relatief begrip. Hoe terminaal is terminaal? Wanneer is iemand stervende? Verpleeghuisarts Keizer legt de grens elders: iemand die euthanasie wil, moet ziek zijn. Alle patiënten bij wie hij euthanasie heeft gepleegd, hadden één of andere aandoening. Maar hoe ziek ze moeten zijn, dat weet hij niet precies. Leeftijd speelt bij hem een rol. ,,Tegen het doodsverzoek van een zestigjarige kijk ik anders aan dan tegen dat van een negentigjarige.'' Maar bij welke leeftijd de grens ligt, weet hij niet. Het komt erop neer dat een patiënt hem ervan moet overtuigen dat de dood de enige oplossing is. ,,Mijn eis bij een euthanasieverzoek is een zekere koelbloedigheid van de patiënt, een hele sterke, haast filosofische overtuiging dat de dood de enige uitweg is.'' Laatst nog heeft hij een verzoek geweigerd van een vrouw van 82. ,,Ze uitte haar doodswens steeds op een andere manier. De ene keer zei ze dat ze eenzaam was, dan weer dat ze haar kinderen niet tot last wilde zijn.''

Onlangs willigde Keizer wel het doodsverzoek in van een 87-jarige man die na een beroerte halfzijdig verlamd was geraakt. ,,Hij had geen kanker, geen pijn, maar was door de verlamming geheel afhankelijk geworden van verpleging. Toen hij nauwelijks zijn bed nog uit kon en moest bellen als hij naar de wc moest, wilde hij niet meer. Tegen zo iemand ga ik niet zeggen: ach meneer, u komt er wel weer bovenop.''

Weisz zegt na lang nadenken dat er voor hem maar één grens is: de patiënt moet het willen. ,,Wat mij beweegt, is dat ik iemand die zo vreselijk lijdt dat hij dood wil, wil helpen. Mijn enige voorwaarde is dat ik mij in dat lijden kan inleven. Dat vereist een goede verstandhouding. Als ik geen genegenheid voel voor een persoon, kan ik hem niet doden.''

Klaar zijn met leven, mag geen grond zijn voor euthanasie, vindt Raeven. ,,Als iemand het leven niet meer ziet zitten, wil ik van alles proberen om zijn toestand te verbeteren. De dood is een te makkelijke oplossing.'' Raeven is bang voor een ,,glijdende schaal''. Als de beleving van de patiënt de norm wordt, is euthanasie medisch gezien niet meer toetsbaar. ,,Wat hebben wij als arts dan nog op dat terrein te zoeken? Ik ben bang dat de gedachtegang `ik heb pijn in mijn vinger, dus hak mijn vinger er maar af' gemeengoed wordt. Voor Raeven is de vraag niet: wil iemand nog leven, zegt hij, maar hóe wil iemand leven? ,,Het leven ís er nu eenmaal.''

Weisz ziet dat betrekkelijker. ,,Ik zie leven en dood niet zo zwart-wit. Een leven redden bestaat niet, evenmin als de dood veroorzaken. De dood komt toch, onherroepelijk.''

Keizer vindt dat je het lijden van oude mensen die `klaar met leven zijn' niet moet onderschatten. ,,Oud en der dagen zat zijn, is een vreselijk lijden'', weet hij. ,,Als iemand echt geen zin meer heeft, helpt het ook niet meer te zeggen: laten we dan eens naar de Bijenkorf gaan.'' Hij vindt dat eenzame en oude mensen de mogelijkheid moeten hebben om op een rustige manier een einde aan hun leven te maken. Maar hij wil het niet doen. ,,Ik denk niet dat ik het aan zou kunnen om fysiek gezonde mensen dood te maken'', zegt hij. Wie dan wel? Dat is het probleem. Zolang er geen sterfpil bij de apotheek ligt, komen de verzoeken om euthanasie en hulp bij zelfdoding toch op het bordje van de artsen terecht.

Altijd die angst

Dat is zwaar voor ze. Hoewel de meeste huisartsen regelmatig euthanasie verrichten – bij de regionale toetsingscommissie werden vorig jaar 2565 gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding gemeld – is het iedere keer weer ingrijpend. Postema: ,,Er is toch altijd die angst: doe ik het wel goed? Het is de dood die je regelt, en dat blijft gruwelijk. Ik heb er vaak buikpijn van gehad, jankend door het park gelopen als ik de hond uitliet. Euthanasie is prachtig omdat het iemand uit zijn lijden kan verlossen, maar het blijft een gruwelijke ingreep. De dood is zo onomkeerbaar. Iemand doet de deur voor mij open en een half uur later is hij verdwenen. En dat heb ík dan gedaan. Hoe ouder ik word, hoe meer ik er tegenop zie.''

Verpleeghuisarts Keizer doet het één keer per jaar: iemand een drankje geven, maar vindt het altijd ,,doodeng''. ,,Het is iedere keer weer alsof er van grote hoogte een zwaar voorwerp naar beneden gaat vallen en ik moet zorgen dat het goed terechtkomt. Die vreselijke angst van: heb ik alles gecheckt, gaat er niets fout?''

Het nachtmerriescenario van Keizer is dat hij binnenkomt met het drankje en de patiënt zegt: zet u het daar maar neer, ik denk er bij nader inzien toch nog even over na. Als arts ,,sta je dan vreselijk in je hemd'', vindt Keizer. Waarom? Omdat je maandenlang hebt lopen malen: is dit verzoek om de dood weloverwogen, is dit leven écht uitzichtloos, is dit lijden zo groot dat het leven ondraaglijk is geworden? ,,Als een patiënt zich dan toch bedenkt, stort je wereld in.''

Weisz vindt het ,,nogal wat, om iemand dood te maken'', zegt hij. Maar de emotionele ontreddering die het teweeg kan brengen, herkent hij niet. ,,Ik vind het een moeilijke taak en ben er ook niet blij mee. Daarom heb ik altijd alleen mensen geholpen binnen mijn eigen praktijk. Het vergt veel: je wilt dat alles technisch aan de hoogste eisen voldoet, bent bang voor fouten. Maar bij een vrouw met uitzaaiingen in de hersenen denk ik toch: je moest mij hebben en ik ben blij dat ik dit voor je heb kunnen doen.''

Je weet nooit precies wat er gaat gebeuren als je iemand laat sterven, die onzekerheid kent iedere arts die het heeft meegemaakt. Weisz: ,,Het is belangrijk dat je van tevoren een draaiboek afspreekt. Telefoon eruit, niet plotseling mensen aan de deur. Er moet rust zijn.'' Postema: ,,Normaal glijdt iemand de dood in, bij euthanasie doe je het zelf. Jij hebt de regie, en dat maakt angstig. Ik heb meegemaakt dat een vrouw vlak voor het moment van overlijden recht overeind ging zitten en heel dramatisch haar armen uitstrekte. Dan schrik je hoor. Maar haar dochter zei: wat mooi, dat ze u nog wilde bedanken.''

Weisz ervaart het helpen bij levensbeëindiging altijd als iets ,,dat boven mijn formaat uitgaat''. ,,Maar dat heb ik met het verlengen van levens evenzeer. Ik heb een keer een drugsverslaafde gereanimeerd. Toen dacht ik ook: wat heb ik toch een eigenaardig beroep.''