Krakende kaken

Knappende, krakende geluiden en pijn in het gewricht, kramp en pijn in de kauw-, hals- en aangezichtspieren vaak in combinatie met hoofd-, nek-, rug- en schouderpijnen: ongeveer een derde van de West-Europese bevolking heeft meer of minder last van pijn in en rond het kaakgewricht. Bij ongeveer 2-3 procent zijn de symptomen zo ernstig dat mensen om medische behandeling vragen.

De verschijnselen worden in de vaktaal Temporomandibulaire dysfunctie (TMD) genoemd en horen bij het klachtenpatroon van de spier- en skeletaandoeningen. Het betreft hier in feite een aantal klinische problemen waarbij de kauwspieren, het kaakgewricht en het omringende bot ieder een eigen rol kunnen spelen. In het algemeen is het lastig om bij patiënten met deze aandoening de juiste diagnose te stellen. De oorzaken kunnen variëren van trauma's (bijvoorbeeld een verkeersongeluk) tot slechte gewoonten als knarsen van de kaken of nagelbijten, van stress tot een verkeerde stand van de wervelkolom of van een erfelijke aanleg. Dat maakt dat er dikwijls ook geen specifieke oorzaak voor de klachten is aan te wijzen.

Het gevolg is dat deze patiënten vaak in een vicieuze cirkel terechtkomen. Veel van hen hebben al heel wat bezoeken afgelegd, zijn van de ene tandarts naar de andere overgestapt en worden dan uiteindelijk door de huisarts naar de specialist of naar de fysiotherapeut verwezen. Als gevolg daarvan dreigt de patiënt uiteindelijk als een hopeloze `doktershopper' te worden geafficheerd.

De symptomen van TMD vertonen in zekere zin een opvallende overeenkomst met die van de lage rugpijn, de vaak onbegrepen klachten in het lendengebied van de rug. Ook hier betreft het een multifactorieel probleem. De arts constateert lichamelijke factoren in combinatie met psychische verschijnselen die een verklaring kunnen zijn voor de vaak chronische pijnklachten. Belasting en belastbaarheid, in dit geval van de rug, spelen een grote rol.

Langzamerhand wordt uit de literatuur steeds duidelijker dat een effectieve behandeling van TMD en aangezichtspijnen in het algemeen berust op een zeer accurate diagnose van de oorzakelijke factoren die aan de basis liggen van de klacht. Dat lijkt een open deur. Onderzoek en vooral ook de praktijk wijzen echter uit dat er nogal eens wat fouten worden gemaakt in de diagnostiek. Tegenwoordig worden dergelijke patiënten steeds vaker verwezen naar speciale klinieken waar men hen meestal multidisciplinair benadert. Een typisch voorbeeld van zo'n patiënt is een vrouw van 40 jaar, moeder van drie kinderen in de puberteit, en met een parttime baan. Zij heeft haar rondgang in het medische en tandheelkundige circuit al achter de rug en wordt uiteindelijk door een nieuwe tandarts verwezen naar een tandheelkundige kliniek waar men is gespecialiseerd in TMD-problematieken. Zij heeft al enkele jaren pijn in het hele aangezicht, vooral 's morgens vroeg. Zij vindt dat haar kaak in de loop van de tijd scheef is gaan staan, wat ook inderdaad het geval blijkt.

Men handelt in zo'n kliniek op basis van een geprotocolleerde aanpak. Daarbij onderzoekt de tandarts dan eerst of de klachten afkomstig zijn uit de mond, uit het middenoor of ergens anders in het hoofd. Daarna gaat hij na of de pijn uit de kaakstreek, uit de rug of de nek komt. Ten slotte probeert hij op te sporen of psychopathologische factoren als ernstige depressies, angst en andere persoonlijkheidsstoornissen een rol kunnen spelen. Blijken deze factoren niet of slechts gedeeltelijk de oorzaak te zijn van de klachten, dan komen er steeds meer aanwijzingen dat de oorzaak ervan gelegen is in het kaakgewricht zelf, of in de spieren er omheen of dat er sprake is van een mengvorm. In het geval van de eerder genoemde vrouw bleken de klachten vooral de kauwspieren te betreffen. Niet alleen was er sprake van lichte ontstekingen in de spieren, maar eveneens bleek dat deze zeer nerveuze vrouw op een bepaalde verkeerde manier haar kiezen veel te krachtig op elkaar zette. Ten slotte kwam naar boven dat zij de combinatie van parttime werken en het opvoeden van haar kinderen eigenlijk niet meer aankon. In dit geval werd deze patiënte met succes door zowel een tandarts, als een fysiotherapeut en een psycholoog geholpen.

spieren

In de afdeling Bijzondere Tandheelkunde van het Universitair Medisch Centrum in Utrecht, heeft men met subsidie van de voormalige Ziekenfondsraad onderzoek verricht naar het effect van TMD-behandelingen waarbij de oorzaak vooral gelegen was in de spieren van de patiënt. De patiëntengroep bestond uit 118 personen met leeftijden tussen de 18 en 65 jaar (93% vrouwen). Dezen werden op grond van een aantal criteria in vier groepen verdeeld. Een van de groepen werd fysiotherapeutisch behandeld, een tweede groep kreeg alleen tandheelkundige behandeling en in de andere groepen was er sprake van gemengde therapieën. Alle therapievormen hadden een gunstig resultaat. De door spieren veroorzaakte TMD-klachten waren na behandeling minder en de pijn in de nek- en schouderregio verdween eveneens. Dit effect is ook over langere tijd bekeken, waarbij de slagingspercentages tussen de 58 en 71 lagen. Wanneer de patiënten bij wie het effect van behandeling was verminderd (ongeveer eenderde van de groep) een vervolgtherapie kregen, dan steeg het slagingspercentage zelfs tot 94.

De onderzoekers suggereren dat deze myotone vorm van TMD zich manifesteert als onderdeel van een psychosomatische aandoening. Psychische prikkels kunnen zich uiten in overbelasting van het kaakgewricht en schadelijke gewoonten als bijvoorbeeld tandenknarsen. Daardoor ontstaan klachten in het neuromusculaire systeem in het hoofdhalsgebied. De plaats waar de patiënt het meeste pijn voelt, bepaalt of deze eerst naar een tandarts gaat met zijn klacht of de voorkeur geeft aan de huisarts, specialist of fysiotherapeut.

Met dank aan H.W. van der Glas, R. Buchner en R.J. van Grootel, UMC Utrecht, afdeling Bijzondere Tandheelkunde.

    • M.A.J. Eijkman