Gedragsproblemen

Vijftien jaar geleden promoveerde de Rotterdamse hoogleraar kinderpsychiatrie Frank Verhulst op hetzelfde onderwerp en dezelfde onderzoeksgroep als die waarop Marijke Hofstra nu haar onderzoek richtte. Alleen bestond die toen nog uit kinderen van 4 tot en met 16 jaar en nu uit volwassenen tussen 18 en 30 jaar. Destijds werden ook niet de kinderen zelf ondervraagd over hun geestelijke gezondheid, maar werden hun ouders als informanten gebruikt. Dat gebeurde nu ook weer, om een goede vergelijkingsgrondslag te krijgen, maar het zwaartepunt ligt nu toch bij de zelfrapportage van hun kinderen.

Dat was ook al eerder gebeurd, want het onderzoek van Marijke Hofstra is gebaseerd op de zesde meting van de toestand van de onderzoeksgroep sinds 1983 (het veldwerk voor het onderzoek van Hofstra vond plaats in 1997). De onderzoeksgroep was in 1983 behoorlijk groot, bijna 2.100 kinderen uit Zuid-Holland (80% van wat men wilde hebben) en is de onderzoekers sindsdien behoorlijk trouw gebleven. In 1997 deden nog ruim 1.600 (ook weer zo'n 80%) `kinderen' mee. Een deel wilde niet meer meedoen, een deel kon het niet: bijna 0,5% was inmiddels gestorven, ruim 0,5% was door een geestelijke handicap niet in staat zelf de vragen te beantwoorden en 5% was uit Nederland vertrokken. Dat klopt wel met wat je statistisch in zo'n groep over zo'n lange periode mag verwachten.

Het psychiatrisch-epidemiologische onderzoek van Frank Verhulst was destijds niet alleen het grootste en het meest systematische dat er ooit in Nederland onder kinderen had plaatsgevonden, het was in feite ook het eerste dat niet op patiëntjes betrekking had, maar gewoon op een steekproef van alle kinderen uit de betreffende leeftijdsgroepen in de bevolking. Voor volwassenen was dat al eerder eens gedaan. Enkele jaren geleden heeft het Trimbos-instituut naar Amerikaans voorbeeld opnieuw een grote steekproef uit de volwassen bevolking gevormd. Het beloop van de geestelijke gezondheid in deze groep is nu enkele jaren gevolgd en in de internationale wetenschappelijke tijdschriften zijn inmiddels al heel wat resultaten uit dit `Nemesis'-onderzoek gepubliceerd. Voorlopig is deze bron zeker nog niet uitgeput en de belangstelling ervoor is over de hele wereld groot. Internationaal zijn er namelijk niet veel vergelijkbare studies beschikbaar, want longitudinaal onderzoek op deze schaal (het Nemesis-onderzoek heeft betrekking op meer dan 8.000 mensen) is moeilijk goed uit te voeren en mede door de herhalingsfactor zeer kostbaar. Het vraagt ook om een grote continuïteit in de onderzoeksgroep.

Wat voor psychiatrisch-epidemiologisch onderzoek onder volwassenen al geldt, is in nog sterkere mate op onderzoek onder kinderen van toepassing. Bij volwassenen doet men dit onderzoek om te kijken bij wie zich in een bepaalde periode psychische problemen voordoen en hoe die zich ontwikkelen. Bij kinderen speelt naast het beloopsperspectief ook het ontwikkelingsperspectief een rol. ``Alles wat snel groeit, is kwetsbaar'', placht Verhulsts voorganger en promotor, professor Sanders-Woudstra, te zeggen. Ze bedoelde daarmee te zeggen dat kinderen in hun ontwikkeling relatief gemakkelijk gestoord kunnen worden en dat een stoornis op één moment ook de verdere ontwikkeling blijvend zou kunnen verstoren.

Kinderpsychiaters zijn dus niet alleen geïnteresseerd in het ontstaan en het beloop van psychische stoornissen bij kinderen, maar minstens zozeer in de relatie tussen de stoornis en de ontwikkeling van het kind tot een volwassene. Uiteraard hopen kinderpsychiaters in die kennis weer aanknopingspunten voor preventie te vinden.

Uit inmiddels gepubliceerd onderzoek uit de groep van Verhulst weten we dat kinderen die al als kleuter emotionele en gedragsproblemen vertonen – moeilijk, angstig of lastig zijn – voor een belangrijk deel deze problemen nog hebben als ze in groep 5 of 6 van de basisschool zitten. Ook in de tienerleeftijd blijft de kans op problemen dan aanzienlijk groter dan bij kinderen die laag scoorden op de probleemgedraglijsten. Anders gezegd, wie al vroeg min of meer ernstig probleemgedrag vertoont, heeft een sterk verhoogde kans (negen keer zo hoog ongeveer) om ook later ernstig afwijkend gedrag te vertonen. Bij jongens uit zich dat vaak in gedrag dat vooral hinderlijk is voor anderen, eventueel ook een crimineel karakter kan aannemen, bij meisjes meer in teruggetrokkenheid, angst en depressiviteit.

Hoe is dat nu als we de tijdslijn nog verder doortrekken en de kinderen weer terugzien als volwassenen? Het scherpste beeld ontstaat wanneer we uitgaan van de eindscore op alle probleemgebieden (verlegenheid, angst, agressie, aandachtstoornissen enz.) en dan per geslacht en per leeftijdsgroep twee relatief ver uit elkaar liggende tijdstippen als meetpunten nemen.

Van de jongens die in 1987 de hoogste probleemscores haalden (ongeveer 12%) liet tien jaar later als volwassene een kwart nog steeds de hoogste scores zien, terwijl niet meer dan eveneens een kwart de min of meer normale waarden had bereikt, die voor de helft van de totale groep golden. Van de `normale' groep in 1987 zat in 1997 nog geen 5% in de groep met de hoogste probleemscore, maar een kwart had toen toch wel met problemen te kampen die hen boven de score `normaal' bracht. Het beeld voor de meisjes is vrijwel vergelijkbaar.

Voor preventie en hulpverlening is belangrijk dat de persistentie van de problematiek van kinder-naar tiener-en volwassenentijd echt behoorlijk groot is. Vervelend is wel dat toch een niet onbelangrijk deel van de groep die in 1987 geen bijzondere problemen liet zien, deze in 1997 wel bleek te hebben. De percentages zijn wel niet zo groot, maar de absolute aantallen – en dat is wat hulpverleners in de vorm van individuele patiënten te zien krijgen – zijn dat wel. Van de groep van 44 jongens met de hoogste score in 1987 hadden er 10 die score nog als volwassene in 1997. Bij hen voegden zich 6 mannen die in 1987 nog in de categorie zonder problemen vielen. In de categorie `matige' problemen vinden we in 1997 nog 22 jongens uit de ernstige probleemcategorie van 1987 terug, in gezelschap van 44 jongens die tien jaar eerder nog heel weinig of geen problemen te zien gaven.

De aanwezigheid van zelfs ernstige en langdurige emotionele en gedragsproblemen hoeft op zichzelf nog niet op een psychiatrische stoornis te wijzen. Bij de mannen met de hoogste probleemscore kon in 30% van de gevallen een stoornis gediagnostiseerd worden, bij de vrouwen was dat meer dan 40%, met name door het veel voorkomen van angsten en depressies.

Niettemin blijkt uit de overige gegevens duidelijk dat probleemgedrag een sterke relatie vertoont met de kans dat men op school mislukt, met de politie in aanraking komt, overmatig drugs en alcohol gebruikt en zelfdestructief gedrag vertoont. In het algemeen is probleemgedrag gemakkelijker en ook vroeger te herkennen dan psychiatrische symptomatologie in engere zin. Het voorspelt zowel gedragsproblemen in de volwassenheid als een verhoogde kans op psychiatrische problematiek, al zal verreweg de meeste psychiatrische problematiek toch worden aangetroffen bij mensen die als kind geen opvallende kenmerken hebben vertoond.

Uiteraard beperkt dit de mogelijkheden van preventie van psychische problematiek. Wat bijna twee decennia longitudinaal onderzoek in Nederland en ook in de Verenigde Staten, Groot-Brittannië en Nieuw Zeeland hebben kunnen aantonen, is dat ernstige gedragsproblematiek in de vroege jeugd niet `zomaar' overgaat. Er is dus alle reden daar in de hulpverlening veel aandacht aan te geven, zonder meteen de pretentie te hebben daarmee ook algemeen preventief te werken. Het gaat om individuele gevallen, waarin het probleem al als zodanig herkenbaar is.

Wat het onderzoek ook heeft laten zien, is het opvallende verschil in de aard van de problematiek tussen jongens en meisjes. Teruggetrokken gedrag en depressiviteit komen bij meisjes echt veel meer voor en ook die verschijnselen gaan niet `vanzelf' over; agressie, concentratieproblemen en antisociaal gedrag is meer bij jongens te vinden.

Ten slotte laat het onderzoek op een interessante manier zien dat de huidige diagnostische systematiek in de kinderpsychiatrie niet voldoende ruimte biedt om een aantal relevante gedragskenmerken goed te beschrijven en te plaatsen. Voor veel ouders zal het wel een opluchting zijn te horen dat aandachtsstoornissen – een vooral bij jongens veel voorkomend probleem dat soms wel wat al te gemakkelijk onder de noemer ADHD wordt gebracht – niet op zichzelf al een verhoogde kans op het ontstaan van psychopathologie later met zich meebrengt. Daar is wel wat meer voor nodig, met name wat in de kinderpsychiatrische literatuur oppositioneel gedrag genoemd wordt: ongezeggelijkheid, koppigheid en vijandigheid, niet eventjes, maar als regel.

Het proefschrift van Marijke Hofstra is een nogal technisch en droog onderzoeksverslag op basis van vergelijkingen tussen scores op volledig gestandariseerde meetinstrumenten. De eerdere proefschriften uit dit project waren dat ook. De verbinding met de kliniek kan niet gemaakt worden, omdat de instrumenten zich daar niet voor lenen en de groep daar ook te klein voor is. Zelfs met 1.600 of 2.000 respondenten is de kans op het aantreffen van de grote psychiatrische beelden (schizofrenie, manische depressie) zo klein, dat er nooit algemene uitspraken over het beloop, laat staan de ontstaansachtergrond of de oorzaak van deze aandoeningen gedaan kunnen worden. Zelfs het Nemesis-onderzoek met zijn vier keer zo grote populatie kan daar maar heel beperkt wat over zeggen. Aan een nog groter, nog langer lopend onderzoek durf je eigenlijk nauwelijks te denken. Toch is daar nu behoefte aan.

Marijke B. Hofstra. Psychopathology from childhood into adulthood: follow-up of an epidemiological sample; 181 blz., Erasmus Universiteit Rotterdam, 1 november. Promotor: prof.dr. F.C. Verhulst