Ga bij gezondheidszorg uit van de vraag

De gezondheidszorg zit klem tussen een verouderd stelsel en een reeks maatschappelijke veranderingen. In de zorg staat niet de vraag maar het aanbod centraal, waardoor onvoldoende kan worden ingespeeld op individuele behoeften.

Daarom moet het stelsel veranderen, meent J.Hamel.

De gezondheidszorg is dringend aan modernisering toe. Dat is geen wonder. Al 55 jaar wordt voortgeborduurd op een stelsel dat dateert van kort na de Tweede Wereldoorlog. Binnen dit bouwwerk hebben sindsdien slechts drie essentiële bijstellingen plaatsgehad: de gelijkschakeling van het particuliere en het ziekenfondspakket, de invoering van de AWBZ en de budgettering van de gezondheidszorg. Van oorsprong is het stelsel geënt op een samenleving waarin geen sprake was van individualisering. Mensen leefden in gezinnen met één kostwinner. De gezondheidszorg kent ook vergaande betrokkenheid van de rijksoverheid, terwijl die zich nu uit andere maatschappelijke sectoren heeft teruggetrokken. Het is frappant dat de ziektekostenverzekering de enige verzekering binnen het sociale-zekerheidsstelsel is die niet fundamenteel is gewijzigd. Anno 2000 is er een zorgstelsel dat door zijn gewijzigde context niet meer functioneert.

Dat is echter niet de enige reden dat de gezondheidszorg in crisis verkeert. Zeker zo belangrijk is de huiver van de overheid voor een stelselwijziging. In de afgelopen 20 jaar heeft dit geleid tot lapwerk van de overheid, afwisselend gesteund door verzekeraars en zorgaanbieders. In reactie op incidenten en structurele problemen zijn talloze maatregelen genomen, die in de loop der jaren het stelsel van zijn oorspronkelijke samenhang hebben beroofd. De budgettering van ziekenhuizen en -fondsen, een bruikbaar instrument voor kostenbeheersing, is bijvoorbeeld zodanig verfijnd, dat deze niet meer aan haar doel beantwoordt.

De uitvoering van de maatregelen vraagt zoveel overleg dat het verlammend werkt. De ziekenfondsen verzekeren mensen uit inkomensgroepen waar ze oorspronkelijk niet voor bedoeld waren. In het ziekenfondspakket zitten voorzieningen die hooguit zijdelings met gezondheidszorg te maken hebben, zoals huishoudelijke hulp in de thuiszorg. Het gebrek aan samenhang blijkt ook uit de maatregelen die zijn genomen nu er ineens meer geld is. Er komen wat meer huisartsen en specialisten, maar stelselvreemde elementen als luxe particuliere verpleeghuizen en buitenlandse zorgketens krijgen eveneens groen licht.

Vóór de jaren zeventig was de vraag naar zorg beperkt omdat ziekenfondspatiënten minder aanspraak op voorzieningen konden maken dan particuliere patiënten. Op het moment dat de pakketten werden gelijkgetrokken, kreeg iedereen toegang tot alle beschikbare zorg. Daardoor werden andere maatregelen nodig om de kosten van de zorg beheersbaar te maken. Dat gebeurde door het aanbod aan te passen, onder meer via vermindering van bedden, het budgetteren van ziekenhuizen en regulering van de aantallen huisartsen en specialisten.

De laatste jaren is de discrepantie tussen vraag en aanbod van zorg steeds groter geworden. De wachtlijsten, maar ook de opkomst van privé-klinieken en particuliere zorgbedrijfjes, zijn daar symptomen van. De overheid heeft hiertegen wel maatregelen genomen, maar dat waren vooral reacties op incidenten en leverden geen structurele verbetering van het aanbod. Hetzelfde geldt voor de maatregelen in de Miljoenennota. Geld dat structureel bedoeld is, wordt gebruikt om de wachtlijsten weg te werken. Daarnaast krijgen verzekeraars en ziekenhuizen meer verantwoordelijkheid, maar hun positie in het systeem wordt daar niet aan aangepast.

Voor zover al sprake is van sturing, is vastgehouden aan sturing aan de aanbodzijde. De vraag naar zorg wordt gereguleerd door het aanbod en vanuit dat uitgangspunt wordt gereageerd op problemen die zich voordoen. Deze behoudzucht is opmerkelijk. Vrijwel de hele dienstverlenende sector heeft de afgelopen jaren het aanbod-denken vaarwel gezegd en is vraaggericht gaan werken. Dat gebeurde om te kunnen doen wat de gezondheidszorg steeds slechter lukt: met maatwerk inspelen op de enorme diversiteit van zorgvragen en behoeften die mensen in een geïndividualiseerde samenleving kunnen hebben. Opmerkelijk is hierbij ook, dat sommige politici de zorgsector verwijten dat deze niet vraaggericht werkt, terwijl de overheid een volstrekt aanbodgericht systeem oplegt en het de sector zo onmogelijk maakt creatief op nieuwe ontwikkelingen in te springen.

De gezondheidszorg heeft ook veel schade opgelopen door de bezuinigingen tijdens en na de recessie van de jaren tachtig. Daardoor is de sector er reëel op achteruitgegaan. Niet alleen financieel, ook inhoudelijk. Alle politieke discussies over de gezondheidszorg gingen over geld, daardoor was er onvoldoende belangstelling voor de kwaliteit, met zorgverschraling en het slechte imago van de zorgsector als gevolg.

Geld is dus maar één kant van de zaak. In de uiterst urgente discussie over een nieuw stelsel moet het ook over de organisatie van de zorg gaan. Die bepaalt immers de doelmatigheid en effectiviteit van het systeem en de kwaliteit, beschikbaarheid en toegankelijkheid van de zorg.

Politieke partijen die fundamenteel willen meedenken over een nieuw stelsel zouden een antwoord moeten geven op de volgende vragen. 1. Hoe kan tegen beheersbare kosten worden voldaan aan de te verwachten zorgvraag? 2. Hoeveel mag dat kosten en hoe wordt het gefinancierd? 3. Moet gegarandeerd zijn dat iedereen in dit land altijd de noodzakelijke zorg kan krijgen, ofwel: hoe solidair wordt het nieuwe stelsel? Deze vragen zijn alleen te beantwoorden door de middelen en de organisatie van de gezondheidszorg in samenhang te bekijken en rekening te houden met de context van de huidige samenleving en de verwachtingen voor de toekomst. In elk geval moet het op aanbodregulering gebaseerde stelsel worden vervangen door een stelsel dat kan voldoen aan een heel gevarieerde en regelmatig veranderende vraag.

Eén van de redenen waarom de regulering van het aanbod overboord moet worden gezet, is dat handhaving ervan tot gevolg heeft dat de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg niet voor iedereen gelijk zullen blijven. Anders gezegd: als niet adequaat wordt ingespeeld op de vraag, ontstaat er ruimte voor louter commerciële aanbieders, wordt een kwalitatief goed gezondheidszorgsysteem ernstig aangetast en zal sprake zijn van een tweedeling in kwaliteit – een tweedeling die gebaseerd is op het navolgende scenario.

Over een jaar of vijftien wordt de vraag naar gezondheidszorg voor een zeer belangrijk deel bepaald door de ouderen, de vijftigers van vandaag. Deze generatie is omvangrijker, rijker en mondiger dan ooit en vormt tegen die tijd een gewichtige politieke factor. Wegens hun leeftijd hebben zij veel zorg nodig, maar zij stellen daar wel eisen aan.

Wie een nieuwe heup nodig heeft, accepteert dan niet meer dat hij negen maanden moet wachten als hij ook binnen een paar weken in Duitsland terecht kan. Oók als dat 7500 Mark kost, want dat zullen veel ouderen graag betalen. Zij nemen evenmin genoegen met de steriele omgeving en de geringe privacy van een verpleeghuis. Ze willen (en kunnen) daarentegen graag betalen voor extra voorzieningen om aan persoonlijke behoeften te voldoen. Zijn de reguliere verpleeghuizen daar niet op ingesteld, dan krijgen ze alleen nog patiënten die deze luxe niet kunnen betalen. Wie er het geld voor heeft, koopt verzorging thuis of in een particulier verpleeghuis.

Kortom: in de toekomst is er een aanzienlijke (en koopkrachtige) vraag naar snelle en kwalitatief hoogwaardige zorg. Wanneer de reguliere zorg binnen het alsdan bestaande stelsel hierin niet kan of mag voorzien, ontstaat een gat in de markt voor commerciële zorgaanbieders. Deze kunnen dan niet worden geweerd als gevolg van de politieke druk van deze omvangrijke groep en de Europese regelgeving. Als deze aanbieders hun plek opeisen, zal er een aanzuigende werking van uitgaan. Ze zijn wel duurder, maar ze leveren een betere kwaliteit door een meer op het individu gerichte benadering die voor het publieke stelsel financieel niet haalbaar is. Ze zullen bovendien personeel uit instellingen weglokken met betere salarissen en een prettiger werkomgeving. Er vloeien daardoor mensen en middelen uit de publieke sector weg, met als gevolg dat de kwaliteit van de zorg er verder afneemt en de beschikbaarheid ervan in gevaar komt. De tweedeling is dan veel grimmiger dan die ooit, met welke bedrijvenpoli dan ook, kon worden.

Een stelselwijziging is nodig om zo'n tweedeling te voorkomen. Voor iedereen toegankelijke zorg is alleen zeker te stellen als de huidige sector flexibel in kan spelen op de vraag naar medische zorg én alle andere voorzieningen en faciliteiten waar patiënten in dat verband prijs op stellen. De benodigde middelen kunnen gegenereerd worden door de sector een aantal diensten geprivatiseerd aan te laten bieden, en de opbrengsten in te zetten voor haar publieke taak.

Een nieuw stelsel moet dus vraaggericht zijn en privatisering mogelijk maken. Zorg op louter commerciële basis is ongewenst en tast het huidige niveau van zorg aan. Het huidige stelsel heeft echter nog een majeure tekortkoming, die dringend correctie behoeft: de driehoeksverhouding tussen de overheid, de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders. Zoals in elke driehoeksrelatie leveren ook deze partners voortdurend onderling strijd met als inzet maximale invloed en minimale risico's.

Daarbij geneert niemand zich om de andere twee tegen elkaar uit te spelen en bij problemen de verantwoordelijkheid af te schuiven. Zie de wachtlijstproblematiek: overheid en verzekeraars verwijten de zorgaanbieders dat ze te weinig vraaggericht werken. Tegelijkertijd weigeren ze op grond van aanbodregulering met voldoende geld over de brug te komen voor patiënten voor wie wachtlijsten niet acceptabel zijn, en maken overheidsbepalingen bepaalde maatregelen waardoor zorgaanbieders doelmatiger kunnen werken, onmogelijk.

Driehoeksverhoudingen zijn weliswaar spannend, maar ook instabiel en ongeschikt om een nieuw stelsel mee op te bouwen. Daarom is het nodig ieders taken en verantwoordelijkheden scherp te omschrijven. Waar taken en bevoegdheden elkaar raken, moeten bilaterale afspraken worden gemaakt. Een stelsel dat aan deze eisen voldoet, kan er in grote trekken als volgt uitzien:

De basiseenheid van het nieuwe stelsel is het zogenoemde basispakket. Dat bevat alle medische en verpleegkundige voorzieningen die nodig zijn om iedereen de noodzakelijke zorg te kunnen bieden, in hun meest basale en goedkope vorm. Het basispakket mag geen niet-zorggebonden voorzieningen bevatten, zoals de woon- en welzijnsvoorzieningen in de AWBZ. Deze moeten op een andere wijze worden gefinancierd. Voor het basispakket worden premies geheven die gedeeltelijk naar draagkracht zijn en via de belastingen worden geïnd. Het andere deel is nominaal, aan een maximum gebonden, kan per verzekeraar verschillen en wordt door de verzekerde rechtstreeks aan de verzekeraar betaald. Doordat de premieheffing deels naar draagkracht is, worden bestaande scheve verhoudingen gecorrigeerd. Mensen met een groot vermogen, maar een laag (of zelfs negatief) inkomen, zijn dan niet meer goedkoop uit via het ziekenfonds, terwijl ook bijzondere regelingen voor bijvoorbeeld ambtenaren verdwijnen.

De overheid bepaalt de inhoud van het basispakket en het maximumbedrag van de nominale premie en int het draagkrachtafhankelijke deel daarvan. Dat betekent dat zij de zeggenschap heeft over de inhoud en de prijs van het basispakket. Op grond van die politieke besluiten wordt onderhandeld met de verzekeraars over de prijs waarvoor deze bereid zijn het basispakket aan te bieden. Voor het basispakket ontvangen ze van de overheid een vast bedrag per verzekerde. Al naar gelang het aantal chronisch zieken dat een verzekeraar in zijn bestand heeft, kan bijstelling van dit bedrag plaatshebben. Anders dan nu het geval is, staat daar wel een acceptatieplicht tegenover. Dat betekent dat hiermee ook risicogroepen als chronisch zieken en gehandicapten een keuze hebben.

Daarnaast krijgen de verzekeraars ook de leveringsplicht, die nu bij de zorgaanbieders ligt. Dat betekent dat zij verantwoordelijk zijn voor de inkoop van voldoende zorg om in de aanspraken van hun verzekerden te kunnen voorzien en daarmee ook verantwoordelijk voor de eventuele wachtlijsten die ontstaan. Doordat de verzekeraars naast het basispakket allerlei aanvullende zorgpakketten kunnen bieden of er andere verzekeringspakketten aan kunnen koppelen, wordt deze constructie voor hen interessant. Zij zullen elkaar beconcurreren zowel op het totaalpakket als op de nominale premie en zich hard maken om kwalitatief goede zorg tegen een zo'n laag mogelijke prijs in te kopen en tegen een lage premie aan te bieden. Dit zal automatisch leiden tot concurrentie tussen zorgaanbieders.

Afgezien van het toezicht op de kwaliteit van de zorg heeft de overheid verder geen invloed meer op de aanbieders. Omgekeerd zullen aanbieders ook niet meer terug kunnen vallen op beschermende en comfortabele vangnetten als het Waarborgfonds en het Saneringsfonds. Instellingen die in geldnood verkeren zijn, net zoals in het bedrijfsleven, alleen nog te redden door het aanstellen van een management dat het vertrouwen van de bank geniet of door een overname.

Te verwachten valt dat zorgaanbieders om hun onderhandelingspositie ten opzichte van de verzekeraars te versterken tot ketenvorming zullen overgaan, waarbij zij organisaties vormen van eerstelijns-hulpverleners, ziekenhuizen, verpleeghuizen en andere tweedelijns-instellingen en de thuiszorg. Alleen binnen een keten is het mogelijk om de zorg tegen zo laag mogelijke kosten te organiseren, onder meer omdat de afstemming tussen verschillende `lijnen' verbetert. In elke regio moeten meer ketens, die op zichzelf ook landelijk georganiseerd kunnen zijn, actief zijn. Monopolieposities zijn funest, omdat verzekeraars en patiënten dan niet kunnen bepalen wat zij in een gegeven situatie voor zichzelf het beste vinden terwijl ook prikkels om de prijs te drukken, ontbreken. Voor patiënten heeft ketenvorming bovendien het voordeel dat de continuïteit van de zorg verbetert.

De gezondheidszorg zit klem tussen het bestaande, verouderde stelsel en een scala van maatschappelijke ontwikkelingen die zich daarbuiten afspelen. Daardoor bestaat het gevaar dat op termijn niet langer voor iedereen de op enig moment noodzakelijke zorg gegarandeerd kan worden.

Politieke partijen die dat willen voorkomen, moeten het denken in termen van aanbodregulering afleren. Bovendien moet de discussie gaan over de grote lijnen van het stelsel en niet, zoals nu, over geïsoleerde onderdelen daarvan. Dat zal van veel partijen in de gezondheidszorg een andere instelling vragen.

Drs. J. Hamel is voorzitter van de Raad van Bestuur van het Academisch Ziekenhuis Groningen.