`Ik moet altijd even slikkenals ik 1 miljard zeg'

De Nederlandse huisartsen hebben hun vakbond harder nodig dan ooit. Terwijl er steeds minder artsen zijn, komen er meer patiënten die bovendien steeds vaker de dokter bellen. De nieuwe vakbondsvoorzitter Tineke Slagter-Roukema (51) over haar strijd om de Haagse miljarden: `Ik ben het type van de uitgestoken hand'.

Volgende patiënt. Een Iraaks stel met een zoontje van een jaar of drie, vluchtelingen die terechtgekomen zijn in het Groningse Zuidhorn. De man praat redelijk Nederlands, de vrouw vrijwel niet. Het zoontje vertelt zangerige verhalen. ,,Wij verstaan hem ook niet'', zegt zijn vader.

Ze komen voor de vrouw, die hoofdpijn heeft, moeilijk loopt en steeds omvalt. De neuroloog vermoedt een spierziekte. Sinds maart wacht de vrouw op een test in het Academisch Ziekenhuis in Nijmegen. Hun leven staat stil. De man wil een opleiding doen, maar kan niet weg van huis. Het zoontje moet nodig naar de crèche om Nederlands te leren. Wie moet hem brengen? ,,Daar hebben wij heel veel mee te maken'', zegt Tineke Slagter na afloop. ,,Ziekenhuizen met wachtlijsten. Dan komen mensen toch weer bij jou terug, en ga je maar weer zelf dokteren. Een soort filevorming.''

Tineke Slagter-Roukema (51), deeltijd-huisarts in Zuidhorn, is sinds april voorzitter van de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV), de vakvereniging waarbij vrijwel alle 7.500 huisartsen zijn aangesloten. Drie keer per week reist ze van Groningen naar Utrecht, Zeist of Den Haag om te vergaderen en te onderhandelen met minister Borst (Volksgezondheid), de koepel van verzekeraars of de Nederlandse Mededingingsautoriteit. Over onkostenvergoeding, opleidingsplaatsen, inkomen, tariefafspraken, vestigingseisen.

Huisarts en vakbondsleider, een grotere tegenstelling is bijna niet denkbaar. De huisarts is van nature empathisch. Als een minister zegt dat er geen geld is, dan heeft een huisarts daar begrip voor. De LHV is nooit alleen maar een vakbond geweest; de meeste discussies gaan over de inhoud van het vak. Als Slagter in haar Utrechtse LHV-kantoor heeft gezegd dat de vereniging van minister Borst nu een miljard gulden eist voor een hogere onkostenvergoeding, valt er even een bedremmelde stilte. ,,Ik moet altijd wel even slikken als ik 1 miljard zeg'', zegt ze verontschuldigend. ,,Maar het blijkt dat het echt niet meer gaat.''

Jarenlang hebben de huisartsen het zelf gezegd, met trots: de huisarts levert 24 uur per dag zorg. Nu zeggen ze: wij houden dat niet meer vol. Slagters collega Jan Henk Oldenziel, met wie ze een praktijk heeft van 3.500 patiënten, is gaan samenwerken toen zijn solopraktijk de omvang van drieduizend patiënten naderde. Het werd hem te veel. Dan maar minder inkomen. Nu heeft hij twee halve dagen per week vrij. Als het hard genoeg waait, gaat hij surfen. Andere huisartsen gaan met vervroegd pensioen, of verdwijnen met een burn out in de WAO.

Slagters vader, ook huisarts, deed in zijn eentje vierduizend patiënten, inclusief onregelmatige diensten en bevallingen. Waarom kan dat niet meer? De maatschappij is veranderd, zegt Slagter. De patiënt ook. ,,Als je vroeger dienst had, belden er alleen mensen die echt iets ernstigs hadden. Nu bellen mensen dat ze drie pilsjes op hebben en of ze dan nog wel een slaappil kunnen nemen. Dat ze hoofdpijn hebben en geen aspirine in huis. Sommigen denken ook echt dat je dat aspirientje midden in de nacht komt brengen.''

Vroeger kon de huisarts na een slopende nacht overdag tussendoor uitrusten. Ook dat is er niet meer bij. De spreekuren zitten mudvol. Mensen gaan vaker naar de dokter. Er zijn meer ouderen, meer chronisch zieken. Om te bezuinigen ontslaan ziekenhuizen hun patiënten eerder. Als die thuis aan het infuus liggen, doen ze een zwaar beroep op de huisarts. Kleine huidoperaties voert de huisarts nu zelf uit. Diabetespatiënten, die vroeger in het ziekenhuis werden behandeld, zien het ziekenhuis niet eens meer van binnen.

Bips

Spoedgeval tussendoor, een krijsend jochie met zijn moeder. Afghaans. In Afghanistan verbleef het gezin een jaar lang in een schuilkelder. Sinds een minuut of tien vergaat het kind van de buikpijn, zegt de moeder. ,,Waar doet pijn?'', zegt Slagter. Ze drukt op de buik. Het krijsen gaat door. ,,Heeft vanmorgen poep gedaan?'' Ze kijkt ook even de oren na. ,,Naar apotheek'', zegt ze tegen de moeder. ,,Een zetpil in bips stoppen. Jij weet bips?'' De moeder legt in gebroken Nederlands uit dat ze thuis nog twee zetpillen heeft. Of zegt ze dat ze er al een gegeven heeft? Het wordt niet duidelijk. ,,Elf uur nog pijn, hier komen'', besluit Slagter. De twee keren die ochtend niet terug.

Voor een normpraktijk van 2.350 patiënten ontvangt een huisarts van de verzekeraars ongeveer drie ton. De norm voor zijn eigen inkomen is 160.000 gulden bruto. Daarvan moeten ook de pensioen- en (steeds hogere) arbeidsongeschiktheidspremies worden betaald. De rest van het geld is voor de kosten van de praktijk, alles van assistentie tot en met huisvesting en automatisering. In opdracht van de LHV onderzocht Deloitte & Touche hoe hoog de werkelijke kosten van een moderne, goed uitgeruste huisartspraktijk zouden zijn. Het bureau kwam uit op 296.000 gulden.

,,Veel huisartsen zijn meegegaan in het leveren van extra zorg, maar hebben daar nooit een rekening voor ingediend'', zegt Slagter. Te lang hebben ze hun problemen zelf opgelost, zonder dat `Den Haag' er iets van merkte. Dat geldt ook voor haarzelf. Voor de toegenomen werkdruk heeft Zuidhorn extra assistentie ingehuurd. ,,Dan teer je in op je eigen inkomen.'' Met vier andere praktijken zijn afspraken gemaakt over waarneming. ,,Samen leveren wij 7 keer 24 uur zorg voor ongeveer 20.000 mensen'', zegt Slagter. ,,Dat is per praktijk een avond en een nacht per week dienst, en elke vijf weken een weekend. Globaal komt dat neer op duizend uur per jaar. Daarvoor krijgen wij standaard achtduizend gulden. Dat is acht gulden per uur.'' De praktijk, gevestigd in een 25 jaar oud gezondheidscentrum, heeft ernstig ruimtegebrek, maar een verbouwing wordt wegens tijd- en geldgebrek al jaren uitgesteld.

In de spreekkamer zit Erika, haar naam is gefingeerd. De prozac is op en de slaappillen bijna. En dan had ze nog een vraagje. ,,Kun jij voor mij de woningbouwvereniging bellen? Ze zeggen dat het nog heel lang kan duren.'' Slagter raadt haar aan zo snel mogelijk maatschappelijk werk te bellen. ,,Het kan niet zo zijn dat jij op straat komt te staan. Zeker niet met jonge kinderen.'' Eventueel is ze bereid zelf voor informatie de woningbouwvereniging te bellen. ,,Maar huisartsen geven in principe niet voor hun eigen patiënten briefjes af'', legt ze uit. ,,Dat hoort een onafhankelijke huisarts te doen. Omdat ik aan jouw kant sta.''

Het komende jaar gaat de LHV samen met het Nederlands Huisartsen Genootschap, de wetenschappelijke zustervereniging, een nieuw profiel van de huisarts maken. Nu de 24-uurszorg geen onwrikbaar principe meer is, weten de huisartsen ook niet meer wat ze van zichzelf moeten verwachten. Een LHV-lobby voor de zogenoemde praktijkverpleegkundige, die een aantal medische taken van de huisarts kan overnemen, stuitte vorig jaar op grote weerstand in eigen gelederen, een schisma dat Slagters voorganger R. van Velzen uiteindelijk zijn functie kostte. Verkeerde prioriteit, vonden veel huisartsen. Er moest eerst iets worden gedaan aan de vergoeding voor onregelmatige diensten. Veel steden hebben daarvoor inmiddels een centrale dokterspost ingericht. Huisartsen doen daar acht uur dienst in avond, nacht of weekend, met ondersteuning van een assistent en een chauffeur. Tot dusver moeten de huisartsen dat zelf betalen.

Jan Henk Oldenziel denkt dat dit model ook voor het platteland onontkoombaar is. Men is al bezig de provincie Groningen in drie stukken te verdelen. Dat wordt wennen. ,,Er is nog een soort watervrees. Wij denken bijvoorbeeld: hoe moet het dan met de bejaarden, die opeens een veel grotere afstand moeten afleggen naar de dokter. Maar die moeten dan misschien maar met een taxi.'' Nu is het nog zo dat de huisarts binnen een kwartier bij een spoedgeval moet kunnen zijn. Dat is geen wet, dat is een eigen regel. Die moet dan maar verdwijnen, zegt Oldenziel. ,,Daar zal 112 op af moeten.'' Hij klinkt alsof hij het niet ziet zitten. ,,Ach, het is noodzakelijk'', zegt hij schouderophalend. ,,Maar je romantiseert natuurlijk de ouderwetse huisarts die in een dorp woont, waar de patiënt aan de bel trekt, die even iets doet en dan weer verder gaat met spitten in de tuin.''

Zonder huisarts

Het grootste probleem kan op korte termijn niemand oplossen. Dat is het tekort aan huisartsen. Nederland heeft er per duizend inwoners twee tot drie keer minder dan Duitsland, België en Frankrijk, schreven twee economen vorige week in de Economische Statistische Berichten. De komende jaren wordt dat alleen maar minder. In de grote steden is het steeds moeilijker nieuwe patiënten onder te brengen bij een huisarts. Voor asielzoekerscentra en op het Oost-Groningse platteland is al geen huisarts meer te krijgen.

Mensen zonder huisarts gaan direct naar het ziekenhuis. De huisarts zit er dan niet meer als `poortwachter' tussen, waarmee een kostenbesparende pijler uit de Nederlandse gezondheidszorg wegvalt. ,,Laatst kwam er een meisje met maagpijn bij mij'', zegt Slagter. ,,Na even praten bleek dat ze in het verleden te maken had gehad met seksueel geweld. Daar kwam die pijn vandaan. Wat als zo iemand direct naar de maagdarmarts gaat? Die gaat bloed prikken, onderzoek doen. Ik praat tien, vijftien minuten en dat is het, althans voorlopig. Een stuk goedkoper dan een ziekenhuisonderzoek met dure pillen.''

Een jonge vrouw heeft een knobbeltje onder haar oksel. Slagter voelt en constateert dat het in de huid zit, dus vermoedelijk een verstopt talg- of zweetkliertje is. ,,Daar hoef je je absoluut geen zorgen over te maken.'' ,,En ik had nog iets'', zegt de vrouw, als ze haar kleren weer aan heeft. Eens in de twee weken doet haar hele lichaam een dag lang pijn. Dan moet ze echt even gaan liggen. ,,Waar doet het je zelf aan denken?'' vraagt Slagter. ,,Nou, ik denk dan meteen aan het ergste...'' ,,En dat is?'' ,,Reuma ofzo.'' ,,Ik denk meteen aan wat je zelf al zegt'', zegt Slagter laconiek. ,,Dat je lichaam zegt dat je rust moet nemen.'' Ze legt uit dat beginnende reuma heel andere klachten geeft.

Zenuwen

Haar eigen vader zei vroeger: zenuwen bestaan niet. In dat opzicht verschilt ze van hem. Zenuwen bestaan wel, en veroorzaken veel klachten. Haar lievelingspatiënten zijn de `praters', mensen met relatieproblemen, jonge vrouwen met vragen over seksualiteit. ,,Maar mijn vader zei ook vaak: `Het gaat wel weer over.' Die neiging heb ik ook.''

Haar vader gaf in 1963 zijn Zwolse huisartspraktijk op. Het gereformeerde gezin met acht kinderen, van wie Slagter de oudste was, verhuisde naar Groningen, waar vader ging studeren voor radioloog. ,,Mijn vader was een moederlijke man. Hij kookte de pap en smeerde het brood. Mijn moeder was veel ziek. Pas toen ik zelf medicijnen ging studeren, merkte ik dat er onderscheid werd gemaakt tussen mannen en vrouwen. KNO-arts kon je als vrouw gewoon niet worden. Chirurg ook niet – dat was veel te zwaar. Ik was vroeg zwanger. Toen zei mijn professor: Waarom doe je al die moeite om je bul te halen; je zet hem toch in de kast.''

Slagter studeerde in 1977 af en ging werken als verpleeghuisarts. Daarna volgde ze de huisartsopleiding, die ze in 1983 afsloot. Behalve huisarts was ze in de jaren daarna onder meer coördinator van het bureau Vertrouwensartsen in Groningen en Drenthe. Ook was ze in Groningen enige tijd voorzitter van de werkgroep feministische theologie. Dat heeft haar, zegt ze, verder geëmancipeerd. ,,Van oudsher was het toch wel zo dat de vrouw ondergeschikt was aan de man. Mijn moeder zei altijd: De man is het hoofd, de vrouw het nekje. Het was voor mij een openbaring dat de bijbel, als je hem heel bewust gaat lezen, toch heel erg een mannenboek blijkt te zijn.'' Incidenteel gaat ze nog naar de kerk, maar ze is niet meer zo gelovig als vroeger.

Einde spreekuur. Slagter stapt in de auto. Naar Utrecht. Twee uur de tijd om in een vakbondsleider te veranderen.

In ingezonden brieven in het artsenblad Medisch Contact hebben enkele huisartsen kritisch op uw benoeming tot voorzitter gereageerd. Ze maken niet zozeer bezwaar tegen uw persoon, maar vinden dat de LHV een professionele, harde onderhandelaar nodig heeft, iemand die een vuist kan maken tegen overheid en verzekeraars. Bent u dat niet?

,,Ik denk wel dat ik een vuist kan maken. Ik ben ook wel het type van de uitgestoken hand. Met elkaar inzien dat waar wij voor opkomen goed is. Maar als de hand niet komt, kan ik wel een vuist maken.''

Wat gaat de LHV doen om de problemen op te lossen?

,,Het onkostenbudget voor assistentie, computers, huisvesting moet met 1 miljard omhoog. En we streven naar capaciteitsuitbreiding van de opleiding. Nu worden er 325 basisartsen per jaar toegelaten. Per 1 september wordt dat 360, over twee jaar moeten het er 460 zijn. Ook daar is geld voor nodig. Zes miljoen. Dat hebben we in maart bij het ministerie van Volksgezondheid geclaimd, maar we hebben pas deze week de toezegging gekregen. Onbegrijpelijk dat dat zo lang moest duren.''

De Nederlandse normpraktijk, waar alle financiering op gebaseerd is, heeft 2.350 patiënten. Zijn dat er niet gewoon te veel?

,,Dat is een lastig punt. Ik denk – daar is onderzoek naar gedaan – dat 2.000 ook reëel zou zijn. Maar dan slaat meteen de verlegenheid toe. Als je kijkt naar het aantal huisartsen dat dan nodig zou zijn – er zijn er al te weinig om het op 2.350 te houden.''

Moet een vakbond dan niet zeggen: dat is niet ons probleem?

,,Precies.''

Maar dat doet de LHV niet.

,,Omdat de kwaliteit van de zorg in gevaar komt. Misschien is dat ook wel weer onzakelijk. Zakelijk is wel dat we zeggen: Het is niet meer ons probleem dat we niet meer de zorg kunnen leveren die we willen. Chronisch zieken, ouderen krijgen niet meer de zorg die ze verdienen.''

Is er een oplossing in zicht voor de financiering van de onregelmatige diensten?,,Daar zijn we nog niet uit. Voor Borst moet het zo goedkoop mogelijk. Ik heb begrepen dat er in de Zorgnota die op Prinsjesdag verschijnt een bedrag voor wordt gereserveerd. Er heeft ergens 140 miljoen gestaan, maar dat is weer afgezwakt. En dan moeten we nog met de zorgverzekeraar onderhandelen over de manier waarop dat geld wordt besteed.''

Het klinkt alsof er weinig schot in zit. Gaat u staken? Demonstreren? Welke machtsmiddelen heeft de huisarts?

,,Het eerste zal zijn dat wij niet meer de zorg kunnen leveren die de patiënt verdient.''

Dat is al langer zo, zegt u zelf. Kennelijk maakt dat in Den Haag geen indruk.

,,Wij kunnen zondagsdiensten gaan draaien. Een van de deals met het ministerie is dat we in ruil voor praktijkondersteuning doelmatig voorschrijven volgens het Elektronisch Voorschrijfsysteem [een computerprogramma dat advies geeft over het beste en goedkoopste medicijn voor een kwaal]. Dat is een systeem dat we ook niet kunnen gebruiken. Maar wat we ook doen, de patiënt moet er zo min mogelijk onder lijden.

Had de LHV de verschraling niet eerder en luider onder de aandacht moeten brengen?

,,Ik ben ook nog niet zo lang voorzitter. Het kost tijd om alle neuzen dezelfde kant op te krijgen.''

Is de LHV te lang een naar binnen gerichte club geweest?

,,We zijn veel met kwaliteit bezig geweest.''

De maatschappij staat in brand en de huisartsen zijn met kwaliteit bezig.

,,Ik ben als gewone huisarts ook maar langzaam tot het inzicht gekomen dat het zo niet langer gaat. Als je daar iets aan wilt doen, moet je meer geld hebben. Daar had de afgelopen jaren meer aandacht naar toe gekund.''

Heeft het algemeen bestuur van de LHV u daarom in april via een soort coup aan de macht geholpen?

,,Een coup... Op een gegeven moment functioneerde het dagelijks bestuur niet meer naar behoren. Ik denk dat de verantwoordelijken toen hun verantwoordelijkheid hebben genomen.''

U behoort tot de minderheid van de huisartsen die nog zelf bevallingen doet. Kunnen huisartsen, gezien de werkdruk, dat niet beter afstoten? Daar zijn toch verloskundigen voor?

,,Verloskundigen hebben 150 bevallingen per jaar nodig om hun norminkomen te halen, wat niet lukt in een dunbevolkt gebied als Groningen. Dus huisartsen hebben dat jarenlang ook noodgedwongen gedaan. Als bestuurder zeg ik nu: bevallingen zijn een extra verrichting, die horen niet meer in het basispakket. Maar persoonlijk vind ik het iets wat erbij hoort. Ik vind bevallingen gewoon leuk.''