Oudgedienden op de divan

Nederland is dolgelukkig, maar loopt tegelijkertijd massaal bij de RIAGG. Twee gerenommeerde Nederlandse psychiaters geven hun visie op de weg naar het heil: staatsingrijpen of spiritueel wegdromen?

Alles in Nederland lijkt in de greep van vernieuwing en verjonging, behalve de psychiatrie. De gezichtsbepalende figuren, die niet alleen aan vakgenoten wat te melden hebben, maar ook zo nu en dan de buitenwereld kond doen van hun visie op het vak, zijn al sinds jaar en dag dezelfden. Twee recente boeken zijn opnieuw van de hand van oude bekenden: Frank van Ree, het enfant terrible van de Nederlandse psychiatrie, en A. van Dantzig, de nestor van de psychotherapie. De jonge garde doet er vooralsnog het zwijgen toe.

Van Ree borduurt in zijn Levensbeschouwing en psychiatrie door op zijn eerdere werk, waarin hij al vaker de mening ventileerde dat de psychiatrie zich veel te eenzijdig in natuurwetenschappelijke richting heeft ontwikkeld. Door de verwaarlozing van haar andere, geesteswetenschappelijke, component blijven bepaalde aspecten ten onrechte buiten beeld. Eén daarvan is de `levensbeschouwing', een begrip dat in dit verband breed moet worden opgevat. In de betekenis die Van Ree eraan geeft, duidt het niet alleen op geloof, maar ook op meer algemene zaken zoals mens- en wereldbeeld, normen en waarden, verwachtingen en idealen. Deze spelen volgens Van Ree een cruciale rol bij het ontstaan en oplossen van psychiatrische problemen. Een therapeut die zich daar geen rekenschap van geeft en die ook de invloed van zijn eigen levensbeschouwing niet onderkent, loopt zichzelf in de weg.

Wie vaker iets van Van Ree heeft gelezen, zal het niet verbazen dat hij de gelegenheid aangrijpt om allereerst gedetailleerd verslag te doen van zijn eigen schreden op het levensbeschouwelijke pad. Aanvankelijk werden die nog geleid door zijn religieuze opvoeding, maar de wandeling boog al spoedig af, voerde via atheïsme en marxisme naar enige boeddhistische vergezichten, om ten slotte weer wat dichter bij huis een voorlopig eindpunt te vinden bij een agnostisch humanisme. In een tweede omtrekkende beweging legt Van Ree uit hoe de huidige scheefgroei is ontstaan. Psychiatrie en psychologie kenden van meet af aan een natuurwetenschappelijke oriëntatie, terwijl ook in stromingen waarin dit minder het geval was en de gevoelswereld van de patiënt voorop bleef staan, de aandacht voor levensbeschouwing gering was. Van Ree wijst hier vooral op de invloed van Freud, die zelf weinig van religie moest hebben. Latere ontwikkelingen (secularisatie, opkomst van cognitieve- en gedragstherapie) hebben deze verwerping van geloof en levensbeschouwing verder versterkt, al bespeurt Van Ree de laatste twintig jaar een kentering.

Eenmaal aangekomen bij zijn eigenlijke onderwerp, het levensbeschouwelijk tekort in de psychiatrie, wordt Van Ree korter van stof. Dat levensbeschouwing voor veel psychiatrische patiënten een belangrijke rol speelt, zij het als hinderlijke ballast of als geestelijke steun, illustreert hij met een aantal nogal voor de hand liggende voorbeelden. Zo zijn er patiënten die gebukt gaan onder zingevingsvragen of worstelen met de godsdienstige normen die zij van huis uit hebben meegekregen.

Suïcidale neigingen

Ook op suïcidale neigingen en verzoeken om hulp bij zelfdoding kan niet goed worden gereageerd wanneer er geen oog bestaat voor wat de patiënt nu eigenlijk denkt te vinden in de dood: rust, straf, hereniging met zijn naasten of verlossing uit zijn lijden, om maar wat te noemen. En natuurlijk krijgt de psychiatrie steeds vaker te maken met immigranten en vluchtelingen, wier klachten niet goed te begrijpen zijn zonder kennis van hun culturele en religieuze achtergrond.

Het belang van levensbeschouwing dringt zich in dit soort gevallen inderdaad op, maar dat lijkt mij te veel een schot voor open doel om nu te kunnen zeggen dat Van Ree hiermee een punt scoort. Als de psychiatrie te weinig aandacht schenkt aan levensbeschouwing, dan zou ik graag willen weten waaruit blijkt dat de meerderheid van Van Rees collega's er anders over denkt. Dat blijft in het midden en het hele betoog heeft daardoor iets gratuits. De betekenis van levensbeschouwing voor de psychiatrie probeert Van Ree wel te verduidelijken door nader in te gaan op de duiding van wanen en hallucinaties. Maar dat is toch vooral een opstapje om omstandig zijn eigen ervaringen met LSD en zelfgekozen eenzame opsluiting uit de doeken te doen.

Van Rees pleidooi is sympathiek, maar dat maakt Levensbeschouwing en psychiatrie nog niet tot een goed boek. Hij had er beter aan gedaan een duidelijke keuze te maken voor hetzij een persoonlijk relaas over zijn eigen levensbeschouwelijke ontwikkelingsgang en zijn spirituele ervaringen, hetzij een verhandeling over de verwaarlozing van levensbeschouwing in de geestelijke gezondheidszorg, maar dan wat minder vrijblijvend. Nu krijgen we onder het mom van het tweede voornamelijk het eerste voorgeschoteld. Het boek had bovendien een betere redactie verdiend; het is moeizaam geschreven, met te veel citaten en vaak ellenlange alinea's.

Hogere sferen

Het proza van Van Dantzig is een stuk gepolijster dan dat van Van Ree en dat maakt zijn nieuwe bundel, Mensen onder elkaar, aangenamer om te lezen. Dat is niet het enige verschil. Van Dantzig houdt zich verre van de hogere sferen waar Van Ree graag vertoeft. Om mensen te begrijpen, zegt Van Dantzig, moet je niet opstijgen maar afdalen, want als het erop aankomt worden we niet geregeerd door een verheven geestesleven, zelfs niet door het gezonde verstand, maar door een aantal primitieve gevoelens en emoties. Mensen zijn in wezen groepsdieren, sterk geneigd zich aan te passen en bereid om allerlei wensen en verlangens op te geven om `erbij te horen' en een beetje aanzien te verwerven.

Welk onderwerp ook aan de orde is – de bundel bevat opstellen over onder andere euthanasie, rouw, geweld, vluchtelingenzorg, telefonische hulpverlening en een mooi stuk over het verlies van een kind door zelfdoding –, dit mensbeeld duikt voortdurend op. Een ander terugkerend thema in de bundel vormen de maatschappelijke veranderingen van de afgelopen eeuw: de grotere bewegingsvrijheid in gedrag en gevoel, de nieuwe democratische verworvenheden, maar ook hun bedreigingen en het tekort dat is ontstaan door bijvoorbeeld de secularisatie en het wegvallen van wat Van Dantzig noemt de `pastorale eerstelijnsvoorziening'. Met levensproblemen lopen mensen tegenwoordig naar de psychotherapeut, maar dat gebeurt welbeschouwd nog veel te weinig. Het aanbod van psychisch lijden is vele malen groter dan de RIAGG's kunnen verwerken. Daar is Van Dantzig op vertrouwd terrein: net als zijn eerdere werk is ook Mensen onder elkaar doortrokken van de gedachte dat de geestelijke gezondheidszorg in vergelijking met de lichamelijke op een geweldige achterstand staat. Dat wordt in het algemeen voor lief genomen. Depressies blijven vaak jarenlang onopgemerkt en daardoor onbehandeld. De vanzelfsprekendheid waarmee deze nalatigheid geaccepteerd wordt, verbaast Van Dantzig. Stel je voor dat iets dergelijks voor borstkanker zou gelden; het land zou te klein zijn om de verontwaardiging te herbergen.

Dat die achterstand niet onschuldig is, probeert Van Dantzig vooral duidelijk te maken met het voorbeeld van kindermishandeling. Jaarlijks worden er ongeveer tachtig kinderen door hun ouders doodgeslagen. Het aantal kinderen dat wordt mishandeld bedraagt zo'n tachtigduizend. Dat is een grof schandaal, vindt Van Dantzig, en wie zal hem tegenspreken. Toch is de maatschappelijke ophef over deze vorm van geweld gering. Natuurlijk zijn er instanties die zich ermee bezighouden, maar zoals vaker in de geestelijke gezondheidszorg komt hun werk neer op dweilen met de kraan open. Wanneer ze bij de instanties bekend zijn, worden de slachtoffers zo goed mogelijk geholpen, maar er wordt niets gedaan aan hun systematische opsporing of aan de oorzaken van het ouderlijke onvermogen. Zo blijft de misstand bestaan.

Om het probleem bij de wortel aan te pakken, zal er veel meer screening nodig zijn, van kinderen en van gezinnen. Want ja, zo erkent Van Dantzig volmondig, wil men de geestelijke gezondheid serieus nemen, dan heeft dat consequenties. De doorbreking van de gekoesterde privé-sfeer is daar nog maar één van. Maar er is meer: om onheil te voorkomen zouden aanstaande ouders les kunnen krijgen in de omgang met elkaar en met hun kinderen; er zouden psychologische hulpverleners beschikbaar moeten zijn, waar men met problemen heengaat, zoals men ook naar de huisarts gaat; de vakken gesprekstechniek en empathie zouden in het lesprogramma van scholen kunnen worden opgenomen; en allerlei overheidsmaatregelen zouden bij voorbaat moeten worden bekeken op hun consequenties voor de geestelijke gezondheid, zoals dat ook voor de lichamelijke gezondheid gebeurt.

Stokpaardjes

Dat zijn stuk voor stuk geen voorstellen waar je hart bij opspringt. Is dit dictatoriale staatsinmenging? Nee, zegt Van Dantzig, het is een handreiking, zoals die ons ook vanuit de somatische geneeskunde bij voortduring wordt aangereikt. Men hoeft die niet te accepteren, maar daar staat wel een prijs tegenover. Jaarlijks tachtig doodgeslagen kinderen en een grote hoeveelheid onbehandeld psychisch lijden dat zich weer voortzet in nieuwe generaties.

Van Dantzig berijdt in Mensen onder elkaar opnieuw zijn stokpaardjes, zoveel is zeker. Maar ook dwingen de volharding waarmee hij zijn punt onder de aandacht brengt en de onverbloemdheid waarmee hij de impopulaire consequenties ervan bespreekt bewondering af. In de bundel als geheel wreekt zich wel de afwezigheid van iedere twijfel aan de heilzame werking van de geestelijke gezondheidszorg. Iedere relativering van wat de geestelijke gezondheidszorg vermag en iedere reflectie op de keerzijde van het psychotherapeutisch regime dat hij voorstaat, ontbreekt. Al gebeurt het niet met zoveel woorden, op die manier schetst Van Dantzig toch de contouren van een soort psychotherapeutische heilstaat.

Ik denk dat Van Dantzig de enige is die dit kan doen zonder dat de schrik je dadelijk om het hart slaat en die stof tot overdenking levert. De meeste van zijn essays zijn knap en overtuigend geschreven. Dus mocht die heilstaat er komen, dan graag alle macht aan Van Dantzig. Maar laat de jonge garde in godsnaam haar aandacht op iets anders richten. Levensbeschouwing lijkt me wel wat.

Frank van Ree: Levensbeschouwing en psychiatrie.

Swets & Zeitlinger, 308 blz. ƒ45,-

A. van Dantzig: Mensen onder elkaar. Essays over geestelijke gezondheidszorg.

Boom, 215 blz. ƒ38,50