De status van het embryo

De Britse regering wil het therapeutisch klonen van mensen soms toestaan, maar verbiedt reproductief klonen. Medisch-ethicus dr. Guido de Wert vindt reproductief klonen echter voorstelbaar. De Nederlandse regering publiceert binnenkort haar wetsvoorstel.

Het embryo staat in het centrum van de belangstelling. Over een paar weken stuurt de Nederlandse regering haar wetsontwerp `inzake handelingen met geslachtscellen en embryo's' naar de Tweede Kamer. In Groot-Brittannië spreekt het parlement zich deze herfst uit over verregaande voorstellen waarbij het maken van embryo's via kernceltransplantatie voor therapeutische doelen mogelijk wordt. Dr. Guido de Wert, werkzaam aan het Instituut voor Gezondheidsethiek van de Universiteit Maastricht, promoveerde vorig jaar cum laude op een proefschrift over de ethiek van voortplantingstechnologie en erfelijkheidsonderzoek.

Tot nu toe ontstond een menselijk embryo alleen buiten een baarmoeder tijdens een reageerbuisbevruchting (IVF-behandeling). Vanuit de medische wetenschap neemt de druk toe om ook embryo's voor medicinale doeleinden te maken. Embryo's zijn een bron van embryonale stamcellen. Dat zijn cellen die zich kunnen specialiseren tot alle celtypen die een mens tijdens zijn leven nodig heeft. Hartspiercellen, levercellen, zenuwcellen, huidcellen, ze zijn allemaal maakbaar uit de pluripotente embryonale stamcellen. Door de nieuwe cellen, wellicht zelfs gegroepeerd als weefsel of orgaan, bij een patiënt te transplanteren worden slecht werkende harten of levers hersteld, of hersenziekten genezen. Dat is de inmiddels wetenschappelijk gefundeerde wensdroom.

Bij transplantaties dreigen echter altijd levensbedreigende afstotingsreacties. Die zijn vermijdbaar als een patiënt zijn eigen cellen of weefsel als transplantaat krijgt. Dat is mogelijk als een embryonale stamcel uit een kloon van de patiënt wordt gehaald. Een kloon kan ontstaan door celkerntransplantatie: een lichaamscel van de patiënt wordt in een leeggemaakte, gedoneerde eicel geplaatst. Daaruit kan in het laboratorium een embryo groeien. Op die manier zijn het schaap Dolly en inmiddels vele andere dieren gemaakt. Het is niet de bedoeling om zo'n menselijk embryo zich bij een draagmoeder in de baarmoeder te laten nestelen en mens te laten worden. Na een paar dagen groeien, als het embryo een naaldknopgroot celklompje is, worden er embryonale stamcellen uit gehaald die als medicijn dienen. Dit heet therapeutisch klonen.

De aandacht richt zich nu op therapeutisch klonen. Maar waarom leggen alle politici zich neer bij een verbod op reproductief klonen?

``Het is opvallend dat gezaghebbende instanties als de Raad van Europa, Unesco, de paarse coalitie in Nederland en andere Westerse regeringen het reproductief klonen onvoorwaardelijk verbieden. Ik zie dat als een vorm van panieknormering. Ethici en betrokken medici denken intussen heel divers over reproductief klonen. Dat geldt zeker voor het reproductief klonen van embryo's tijdens IVF, maar ook wel voor het reproductief klonen van volwassenen.'

Onder welke voorwaarden bent u voor reproductief klonen?

``Ik zeg niet dat ik er voor ben. Ik vind het alleen voorbarig om een absoluut verbod af te kondigen. Voor zover er wordt geargumenteerd hoor ik geen argumenten die zo'n absoluut verbod rechtvaardigen. Een moratorium lijkt me wel een goede zaak. Om meer zicht te krijgen op de gezondheidsrisico's en om een nadere ethische discussie te voeren. Het meest gehanteerde argument, dat klonen in strijd is met de menselijke waardigheid, gaat niet op voor alle vormen van menselijk klonen.'

Wanneer dan niet?

``Neem bijvoorbeeld een paar waarvan de man onvruchtbaar is en dat problemen heeft met het inschakelen van een zaaddonor. Ze hebben alle IVF-varianten ondergaan. Alles is mislukt. Je kunt je voorstellen dat klonen voor hen een second best oplossing is.'

Wanneer is klonen wel in strijd met de menselijke waardigheid?

``Als klonen gebeurt in een commerciële setting, om een replica te maken van mensen met bijzondere kwaliteiten.'

De Britse `expert group' die de regering-Blair heeft geadviseerd vindt dat therapeutisch klonen wel mag, en ook nodig is, maar dat het een voorbijgaand verschijnsel is. De kennis neemt zo snel toe dat binnen afzienbare tijd volwassen stamcellen geherprogrammeerd kunnen worden. Voor onderzoek daarnaar vindt de expert group het klonen wel nodig. Vindt u dat een terecht argument?

``Ik heb om te beginnen kritiek op de terminologie die de Britten gebruiken. De expert group onderscheidt alleen therapeutisch klonen en reproductief klonen. Volgens mij is er nog een categorie. Ik spreek pas van therapeutisch klonen als cellen uit een gekloond embryo daadwerkelijk voor therapie worden gebruikt. De Britten laten ook het onderzoek naar toekomstige therapeutische toepassingen onder de noemer therapeutisch klonen vallen. Het onderzoek ernaar is echter nog lang geen therapie en als je daarvoor kloont is het ook geen therapeutisch klonen. Ik zie geen reden om het echte therapeutisch klonen bij wet te verbieden, want de beschermwaardigheid van het prille embryo is relatief gering terwijl de belangen van patiënten groot zijn. Tegelijkertijd vind ik het laten ontstaan van embryo's voor onderzoek naar de mogelijkheid van therapeutisch kloneren prematuur. Voordat therapeutisch kloneren ooit in de praktijk toegepast kan worden, is uitgebreid vooronderzoek nodig. Kan men bijvoorbeeld de differentiatie van stamcellen in vitro besturen? Dat onderzoek kan namelijk prima met restembryo's worden gedaan.'

Waarom zou je dat onderzoek niet meteen met gecreëerde embryo's of zelfs met gekloonde embryo's doen? Wat is het verschil tussen een overgeschoten, een gecreëerd en een gekloond embryo?

``Ethici, juristen en politici discussiëren al jaren over het verschil. In Groot-Brittannië mogen, onder voorwaarden, embryo's voor onderzoek worden gemaakt. In ons land wordt met spanning uitgekeken naar wat het Nederlandse wetsontwerp daarover zegt. Tot nu toe is het standpunt van de regering dat het creëren van embryo's voor wetenschappelijk onderzoek een verboden handeling zou worden. Het enige verschil is volgens mij de intentie waarmee je een embryo tot stand brengt. Restembryo's zijn ontstaan tijdens een fertiliteitbehandeling met de bedoeling om een kind te verwekken, maar ze waren uiteindelijk niet nodig. In het andere geval is het instrumenteel gebruik van meet af aan duidelijk. De tegenstanders grijpen dit verschil in intentie aan om een wettelijk verbod te bepleiten op het creëren van embryo's voor wetenschappelijk onderzoek. De vraag is of dat verschil zo zwaar weegt dat je restembryo's in onderzoek mag gebruiken, maar absoluut nooit toe mag staan dat embryo's voor onderzoek worden gemaakt. Het lot van het embryo is in beide gevallen hetzelfde: instrumenteel gebruik. De morele status is ook gelijk. Ik denk dus dat het verschil gradueel maar niet doorslaggevend is.'

Nu zegt u `ik denk'. Waarom?

``Omdat ik tot uiting wil laten komen dat ik niet namens `de ethici' mag spreken. Er is verschil van opinie. Dit is één van de hete hangijzers in het debat. Ik vind, met de Gezondheidsraad die dat drie jaar geleden aan de regering adviseerde, dat je embryo's niet voor onderzoek mag laten ontstaan als het onderzoek ook met restembryo's kan worden uitgevoerd. Betekent dit nu dat je het doen ontstaan van een embryo via celkerntransplantatie volledig moet worden verboden? Nee, want één van de onderzoekslijnen is bijvoorbeeld gericht op het herprogrammeren van de cel van een volwassene. Ik begrijp uit het Britse rapport dat voor het onderzoek naar de herprogrammering van de volwassen cel experimenten aan celkerntransplantatie nodig is. We hebben in Nederland een Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) die al dit soort onderzoek moet beoordelen binnen de grenzen die de wet stelt. De CCMO moet dan maar beoordelen of die Britse claim juist is. Mijn vraag zou onmiddellijk zijn of voor dat onderzoek beslist menselijke embryo's moeten worden gebruikt. Is dieronderzoek niet in eerste instantie voldoende?'

Zo kun je altijd wel blijven zeggen: doe het maar op een andere manier.

``Dat is waar. Het is te simpel om met een beroep op het subsidiariteitsprincipe te roepen dat menselijke embryo's alleen mogen worden gebruikt als er beslist geen geschikte alternatieven zijn. De vraag is welke criteria je hanteert om te bepalen wat zo'n geschikt alternatief is. Er is dringend behoefte aan een omvattende analyse waarin de medisch technici en ethische voor- en nadelen van alle nieuwe transplantatievormen, van xenotransplantatie, via embryonale stamcellen tot volwassen stamcellen naast elkaar wordt gezet. Die analyse is nodig om het subsidiariteitsprincipe op een goede manier te kunnen operationaliseren.'

De discussie rond therapeutisch klonen is opgebloeid toen duidelijk werd dat embryonale stamcellen mogelijk waardevol zijn voor veel cel- en weefseltransplantaties. In dat kader worden embryo's gebruikt, gemaakt of gekloond om stamcellen te verkrijgen. Die kunnen in het lab in kweek worden gehouden terwijl het embryo waar ze uitkomen al lang is vernietigd. Vindt u dan dat een embryonale stamcel voor ieder onderzoek mag worden gebruikt?

``Die afweging wordt primair gemaakt bij gebruik van het embryo waar de stamcellen uit worden gehaald. In Groot-Brittannië en enkele andere landen bestaat een limitatieve lijst van toepassingen waarvoor een embryo mag worden gebruikt. De Britse regering wil de lijst uitbreiden. De Nederlandse regering heeft in 1995 in een brief aan de Kamer laten weten, dat ze alleen onderzoek met embryo's naar onvruchtbaarheid of naar erfelijke aangeboren ziekten toe wil staan. Ik zou zeggen: als embryoresearch geoorloofd is voor vruchtbaarheidsonderzoek, dan toch zeker ook voor het bestrijden van Parkinson, diabetes en hartziekten. Er is in principe natuurlijk ook andersoortig onderzoek met stamcellen mogelijk: toxicologie, ontwikkelingsbiologie, kiembaangentherapie. Dit laatste is in Nederland kandidaat om bij wet te worden verboden. Ik denk dat er per onderzoekstype een discussie nodig is.'

Laat de medisch-ethicus zijn emoties meespelen?

``Onvermijdelijk, maar ik denk niet dat ze doorslaggevend zijn. De taak van de ethiek is om op een samenhangende systematische wijze tot een beargumenteerd standpunt te komen.'

Hoe komt een ethicus daaraan?

``De in ons land meest beoefende methode is die van het reflectieve equilibrium, waarbij in een pendelbeweging tussen ethische theorie, praktijk en intuïties de normering tot stand komt. Intuïties zijn voor een belangrijk deel emoties. Een ethische reflectie op die emoties behoort tot de methodiek. Dan ga je bijvoorbeeld na of je emoties stoelen op vooroordelen, op naïviteit, of op irrationele angsten.'

Wat opviel bij het rapport van de Britse expert group die de regering-Blair adviseerde was dat ze uiterste meningen beschreef, de hoeveelheid aanhangers telde en vervolgens een standpunt formuleerde dat ergens in het midden lag. Ligt het voor de hand dat ethici in het midden uitkomen?

``De expert group was multidisciplinair samengesteld. Beleidsmakers komen vaak in het midden uit. Zij moeten ook kijken wat men er in de maatschappij zoal van vindt. Maar dat is iets anders dan een ethische argumentatie opzetten. In het Britse rapport vind ik het hoofdstuk over ethiek erg rommelig opgebouwd. Toch is het een belangrijk rapport. Het goede van de Britten is vooral dat ze op tijd zijn en niet vijf jaar achter de ontwikkelingen aanlopen.'

Van De Werts proefschrift bestaat een handelseditie: Met het oog op de toekomst. Voortplantingstechnologie, erfelijkheidsonderzoek en ethiek. Uitgeverij Thela-thesis, ƒ50.-. ISBN 90 5170 485 2.