Tegen de slavernij der praktijk

Zeker wanneer de huisarts alleen een praktijk heeft, ontbreken vaak de tijd en de interesse om te promoveren. De komst van de universitaire huisartseninstituten heeft het aantal promoties opgevoerd.

ALS ÉÉN huisarts zich heeft ingespannen om het betrekkelijk kleine aantal promoties van huisartsen op te krikken, dan is dat wel dr Geert Jacob Bremer. Bremer, geboren in 1924, promoveerde twee keer. Zijn eerste dissertatie `Verwijzingen in de huisartsenpraktijk' verdedigde hij in 1964 in Utrecht. Omdat de eerste hoogleraren (en lectoren, die bestonden toen ook nog) huisartsgeneeskunde pas een decennium later zouden worden benoemd, trad een sociaal geneeskundige als promotor op. Op 28 juni jl. ontving hij opnieuw een bul, nu in Rotterdam, op grond van een proefschrift over promoties van huisartsen en met een hoogleraar huisartsgeneeskunde als één van de promotoren.

De keuze voor het laatste onderwerp wordt begrijpelijk als men weet dat de `jonge doctor' van 1971 tot 1990 lector en hoogleraar huisartsgeneeskunde was: eerst in Leiden, vanaf 1980 in Groningen. Hij heeft dan ook de ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde tot een zelfstandige discipline binnen de medische wetenschap grotendeels van nabij meegemaakt. Die was ingezet in de jaren vijftig en begon ten tijde van Bremers eerste promotieonderzoek goed op gang te komen.

Voordien waren er wel huisartsen, maar was er geen huisartsgeneeskunde. Dat was niet zo vreemd. Niet-gespecialiseerde artsen kwamen immers zonder veel wetenschappelijke vorming van de universiteit en konden zich tot 1974 zonder verdere opleiding als huisarts vestigen. Velen kozen ook bewust voor `de slavernij der praktijk' als `hoogste ideaal bij het dienen der lijdende menschheid', zoals de Warffumse huisarts Doyer in 1920 in zijn proefschrift schreef. Huisartsen die zich net als Doyer ``eenigermate wilden blijven gevoelen man van de wetenschap'', moesten zich dan ook grote opofferingen getroosten om zich van deze slavernij te bevrijden. Hij – de eerste vrouwelijke huisarts die promoveerde deed dat in 1940 – moest immers alles zelf doen en zelf betalen, terwijl hij ook permanent beschikbaar moest zijn voor zijn patiënten. Parttime werken en diensten waarnemen bestonden tachtig jaar geleden nog niet. Ergo: weinig huisartsen hadden genoeg wetenschappelijke belangstelling en tijd om ook nog aan een promotieonderzoek te willen of kunnen beginnen.

Vandaag de dag voeren promoverende huisartsen nog maar zelden in hun eentje een praktijk. De meeste zijn bovendien een deel van hun tijd verbonden aan een universitair huisartseninstituut en dus vrijgesteld voor onderzoek. Bovendien hoeven ze niet meer alles zelf te doen.

Tussen 1900 en 1995 hebben ten minste 400 praktiserende huisartsen de doctorstitel behaald. Hun proefschriften vormden het materiaal waarin Bremer op zoek ging naar veranderingen die zich in de afgelopen eeuw in het promotieonderzoek van huisartsen hebben voorgedaan. Daarbij heeft hij niet alleen gekeken naar de inhoud van de boekjes en boeken, maar ook oog gehad voor allerlei zaken die tot de cultuur van het promoveren behoren. Dat levert soms aardige tijdsbeelden op, zoals de vergelijking van een dissertatie uit 1906 met één uit 1991.

lettertypen

`Op Maandag 17 december 1906, des namiddags te 2 uren' promoveerde Anthonie Hendrik van den Berg, arts te Midswoud, in Utrecht op het proefschrift 'Over den invloed van het Wielrijden op de werking van het hart'. Promotor was de hoogleraar fysiologie Zwaardemaker. Het boekje telt 123 bladzijden. Voor de titelpagina lijkt de drukker alle letterkasten leeggehaald te hebben. Vijftien lettertypen en -grootten zorgen voor een bont geheel, dat in 1906 wel voornaam zal zijn geweest. Van de 123 pagina's zijn er 55 gewijd aan een literatuuroverzicht, waarbij citaten in voetnoten in de oorspronkelijke taal staan. Dan volgen 46 pagina's waarin Van den Berg zijn eigen onderzoek beschrijft, drie pagina's conclusies en 12 pagina's met een theoretische beschouwing en vijf praktische aanbevelingen. Eén daarvan is dat wielrijden voor gezonde mensen is geoorloofd, mits de krachtsinspanning de polsfrequentie met niet meer dan 50 procent laten toenemen. Van den Berg besluit zijn boek, dat vooral bedoeld was als bijdrage aan de fysiologie van het hart, met twaalf stellingen.

bloedbezinking

`Op donderdag 4 april 1991 om 14.00 uur' promoveerde Geert-Jan Dinant, parttime huisarts te Stein, in Maastricht op het proefschrift `Diagnostic value of erythrocyte sedimentation rate in general practice'. Het gaat dus over de zin van het meten van de bloedbezinking. Op het onderzoek is niet alleen toegezien door de promotor, de hoogleraar huisartsgeneeskunde Knottnerus, maar ook door een co-promotor en een beoordelingscommissie van vijf personen. Het boek telt 162 pagina's en is op een Nederlandse samenvatting na helemaal in het Engels. De meeste hoofdstukken bestaan uit eerder gepubliceerde of voor publicatie aangeboden artikelen, met de promotor en co-promotor als medeauteurs. De afsluitende general discussion van 15 pagina's is door de promovendus alleen geschreven. Ook dit proefschrift komt tot praktische conclusies. Zo vindt Dinant de bezinking een waardevolle test om patiënt en dokter gerust te stellen, vooral als de laatste al vermoedde dat er niets ernstigs aan de hand was. Dinants elf stellingen staan op een apart inlegvel.

Uit de vergelijking van deze twee geheel verschillende proefschriften concludeert Bremer dat de ontwikkelingen waar hij naar op zoek is betrekking kunnen hebben op de promovendus, de promotie, het proefschrift en uiteraard de inhoud van het onderzoek. Dat huisartsen bij uitstek generalisten zijn, komt bij de bestudering van de inhouden overduidelijk naar voren. Bremer heeft de onderwerpen van de dissertaties ingedeeld in negen aandachtsvelden. Ruim een derde van de proefschriften hoort bij het aandachtsveld 'morbiditeit' en gaat over een bepaalde klacht of ziekte, terwijl één op de vier à vijf proefschriften tot het aandachtsveld `diversen' behoort. Van de 210 behandelde aandoeningen springt tuberculose eruit. Maar liefst dertien proefschriften gaan hierover. Op ruime afstand volgen diabetes (9), hoge bloeddruk (7) en astma (5). Elf van de dertien proefschriften over tuberculose verschenen vóór of tijdens de Tweede Wereldoorlog, terwijl de aandacht voor astma, hoge bloeddruk en diabetes meer van de laatste jaren is. Behalve generalisten zijn huisartsen dus ook kinderen van hun tijd, maar dat was natuurlijk een conditio sine qua non voor Bremers proefschrift.

De opkomst van de huisartsgeneeskunde als tak van wetenschap in de laatste dertig jaar is natuurlijk ook af te lezen aan de dissertaties die in die periode zijn verschenen. Zo signaleert Bremer dat er vanaf 1980 ineens proefschriften verschijnen die over lichamelijke klachten gaan, in plaats van een bepaalde ziekte. Deze invalshoek is voor de dagelijkse praktijk vanzelfsprekend uiterst relevant. Patiënten gaan immers naar de huisarts omdat ze oorpijn hebben en niet om haar te vragen hun otitis media met effusie te behandelen. Die verschuiving betekende in feite ook dat de promovendi van na 1980 meer patiëntgericht onderzoek gingen doen, zonder dat het ziektegericht onderzoek verdween.

Ook in andere opzichten, zo stelt Bremer, is het promotieonderzoek van huisartsen meer geënt geraakt op het werk van de huisarts. Er verschenen in de laatste jaren ook proefschriften die over aspecten van de praktijkvoering gaan, of over de samenwerking van huisartsen met andere hulpverleners. Dat huisartsen zichzelf als onderzoeksobject nemen en zo hun eigen optreden trachten te objectiveren, versterkt de wetenschappelijke onderbouwing van hun werk. De tijd dat huisartsen in hun praktijken én in hun onderzoek soleerden, lijkt definitief voorbij.

    • Huup Dassen