Je hebt kanker en je moet wachten

Kankerpatiënten moeten vaak te lang wachten op bestraling, aldus een rapport van de Gezondheids-

raad. Een van de oorzaken is de voortschrijdende techniek.

Het Dr. Bernard Verbeeten Instituut oogt niet kil. De wachtruimten aan de met tapijt beklede gangen bieden uitzicht op een binnentuin. Zachte tinten domineren. De vijf bestralingsapparaten – ,,Zeg maar: werkpaarden'', zegt klinisch fysicus Pieter Vos – worden op bordjes aangeduid met een eigen naam: Goud, Zilver, Robijn, Smaragd en Cobalt. Die ludiek bedoelde naamgeving had onverwachte gevolgen. Vos: ,,Sommige patiënten worden liever bestraald door Goud dan door Zilver.''

Ongeveer honderdtachtig kankerpatiënten komen dagelijks uit de wijde omtrek naar het Tilburgse bestralingscentrum, een van de grootste van Nederland. Een oude vrouw in het blauw wordt in een rolstoel binnengereden bij Zilver. Ze krijgt vandaag de eerste van dertig bestralingen voor een tumor in haar linkerbeen. ,,Ik krijg ook nog een nieuwe knie'', zegt ze goedgehumeurd als drie laboranten haar op de tafel helpen. ,,Ik word helemaal gerenoveerd.'' Haar tumor zal door de bestraling waarschijnlijk helemaal verdwijnen.

Van alle kankerpatiënten die genezen (de helft van de 50.000 nieuwe patiënten per jaar) heeft 28 procent dit uitsluitend te danken aan bestraling.

Vierenveertig procent geneest door chirurgie, acht procent door chemotherapie en twintig procent door een combinatie van chirurgie en bestraling.

Het potentieel van bestraling wordt in Nederland nog ,,onvoldoende benut'', zo liet de Gezondheidsraad vorige week weten in een advies aan minister Borst (Volksgezondheid). Volgens de Gezondheidsraad is er een tekort aan personeel in de bestralingscentra, worden nieuwe technieken met betere resultaten nog te weinig toegepast en maakt Borst in haar `Ontwerp planningsbesluit Radiotherapie 2000' niet duidelijk waarom ze het aantal centra de komende vijf jaar wil bevriezen.

En de wachttijden zijn te lang: in 13 van de 21 bestralingscentra drie tot zeven weken. Volgens een internationale richtlijn uit 1993 mag de wachttijd na de definitieve diagnose maximaal twee weken zijn, omdat anders het aantal kankercellen te hard doorgroeit.

Terwijl de werkpaarden van het Verbeeten Instituut negen uur per dag draaien, bereiden laboranten elders in het gebouw nieuwe behandelingen voor. Die voorbereiding kost de meeste tijd. De laboranten gaan uit van het behandelplan van de radiotherapeut-oncoloog. Met een simulator die stralenbundels nabootst of – steeds vaker – met CT-scans, stellen ze de exacte plaats van de tumor vast. ,,Als je die eenmaal hebt, gaat het erom: hoe bestraal je hem het mooist'', zegt radiotherapeut Bing Oei.

Hoe hoger de bestralingsdosis, hoe groter de kans op succes. Maar alles komt aan op precisie. Het `bestralingsveld' is rechthoekig, de tumor niet. Als bij een bestraling bijvoorbeeld de speekselklieren onnodig worden meebestraald, zal de patiënt jaren last houden van een droge mond. Met in de zogenoemde mouldroom van het instituut vervaardigde blokken, van een zware lood-achtige legering, kan een deel van de bundel worden afgedekt. Voor sommige patiënten worden wel drie of vier van deze blokken gemaakt. De mouldroom vervaardigde er vorig jaar in totaal tweeduizend.

Fysici ten slotte houden zich in het bestralingscentrum bezig met de optimale afstelling van het apparaat op de patiënt. ,,De kunst is te zorgen dat de patiënt precies daar ligt waar het apparaat dat verwacht'', zegt klinisch fysicus Pieter Vos. Na de lange voorbereiding duren de bestralingen gemiddeld slechts tien minuten per keer.

Maar juist in die tien minuten zit de technische vooruitgang van de laatste jaren, zegt Vos, ook bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie. Zo beschikken de vijf apparaten van het Verbeeten Instituut over `megavolt imaging', waarbij vlak voor of tijdens de bestraling door middel van röntgenfoto's kan worden gecontroleerd of de stralingsbundel inderdaad precies de van tevoren geplande lichaamsdelen raakt. ,,Bij prostaatkanker bestraal je een heel klein stuk van een gebied dat heel beweeglijk is, de buik,'', zegt Vos. ,,Dat gaat met dat apparaat bij een kwart tot een derde van de patiënten beter dan eerst.''

Ook is er een geavanceerd alternatief voor de zware blokken om het bestralingsveld te verkleinen: De Multi Leaf Collimator (MLC), een soort diafragma dat in alle mogelijke vormen in de stralingsbundel kan worden geschoven. Het Verbeeten Instituut heeft er een. De MLC maakt een `high-dose, high precision' bestraling makkelijker. Ook in de loop van een serie bestralingen kunnen de bundels worden aangepast.

Het probleem waar alle Nederlandse bestralingscentra volgens Vos mee kampen, is dat de investeringsbudgetten niet zijn toegesneden op de vernieuwingen. De meeste instituten zijn toe aan vervanging van bestralingsapparaten. Hiervoor mogen zij een bedrag uitgeven dat gelijk is aan de aanschafprijs plus prijscompensatie. Een apparaat met `imaging' en een MLC is echter zo'n 600.000 à 800.000 gulden duurder. Een bestralingsapparaat met MLC kost vier miljoen gulden.

Door de nieuwe technieken is bovendien de werklast toegenomen, zegt Vos. ,,Je kunt minder patiënten per uur behandelen, omdat je werkt op het scherpst van de snede. Dus heb je eigenlijk meer capaciteit nodig.'' Voor de nieuwe `stereotactische bestraling', waarmee met heel kleine bundels heel kleine gebieden in de hersenen kunnen worden bestraald, is een laborant een dag bezig om te bepalen hoe een patiënt onder het bestralingstoestel moet liggen en om uit te rekenen hoe de bundeltjes gericht moeten zijn. ,,Volgens de huidige richtlijnen hebben wij geen vacatures, maar die richtlijnen zijn echt passé'', zegt hoofd laboranten Helma Geertse. Landelijk zijn er veertig vacatures voor laboranten.

In een dagelijkse vergadering bepalen radiotherapeuten en laboranten welke patiënten voorrang moeten krijgen. Zeer tijdrovende behandelingen gebeuren in het Verbeeten Instituut buiten werktijd om de `patiëntenstroom' niet te verstoren. ,,Voor de rest los je het op door de stappen tussen de verschillende behandelingsfasen te verlengen'', zegt Geertse. ,,De patiënt moet langer wachten.''

De wachttijden zijn nog altijd `medisch-technisch verantwoord', benadrukt Oei. Maar ze zijn langer dan gewenst. Zeker voor de patiënt. ,,Moet je je voorstellen'', zegt Vos. ,,Je weet dat je kanker hebt, je weet dat die tumor doorgroeit. En je zit maar te wachten.''