`Ik maak de mensen niet beter, ik maak ze zieker'

Chirurg Maurits de Brauw kan het niet meer opbrengen. Te weinig operaties, te lange wachtlijsten en een perfide financieringssysteem. In de bloei van zijn carrière stapt hij op bij het Academisch Ziekenhuis Maastricht. `Ik kan er niet tegen. Dat is mijn fout.'

De blijdschap thuis is groot, nog steeds.

Papa die van de ene op de andere dag alle tijd van de wereld heeft. Papa die erbij is, de eerste dag op de grote school. En papa die wel even helpt met het huiswerk.

Waarom niet? Maurits de Brauw staat in zijn tuin in het Limburgse Banholt met een spartelend varken in zijn armen. Het beest krijst alsof zijn leven ervan afhangt. Maar Dobbelsteen hoeft niet aan het spit. Dobbelsteen moet naar school. Met de auto. Voor de spreekbeurt van zijn tienjarige dochter. ,,Leuk toch, welke chirurg maakt dat nou mee?''

De Brauw, amper 43 jaar oud, is op 1 mei gestopt als stafchirurg in het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Die keuze kon hij maken. Zijn vrouw stond te popelen om als topadvocaat hetzelfde salaris van bruto 220 duizend gulden per jaar te verdienen om hun gezin met vier kinderen te onderhouden. Zelf was hij, zoals hij zegt, ,,vastgelopen in de gezondheidszorgmachine''. De wachtlijsten en het financieringssysteem dat prestaties afstraft in plaats van beloont, verhinderden hem de gang naar het ziekenhuis nog langer te maken.

Aan succes ontbrak het niet. Na zijn promotie leefde De Brauw zich van 1993 tot 1995 in het VU-ziekenhuis in Amsterdam uit in experimentele laparoscopieën – ingrepen waarbij de chirurg via een kleine snee een camera inbrengt en kijkend op een tv-scherm door buisjes opereert. Zo nam hij als derde chirurg ter wereld met deze techniek een nier uit en introduceerde hij belangrijke vernieuwingen in de vaatchirurgie. Met 35 publicaties op zijn naam, onder meer in The New England Journal of Medicine en The Lancet, is hij inmiddels secretaris van de landelijke werkgroep kijkoperaties. Collega-chirurgen kwalificeren hem als ,,een klinisch talent in de bloei van zijn carrière''. En patiënten lopen met hem weg.

Waarom gooit u in een klap vijfentwintig jaar opleiding en ervaring weg?

,,Ik vind dat ik abominabele zorg leverde en daarmee mijn loopbaan blokkeerde. Ik ben aangenomen voor de maagdarmchirurgie en de kijkoperaties. Maar ik kon slechts eens per twee à drie weken een dag opereren in plaats van twee dagen per week. Aan de patiënten lag het niet. Die zijn er genoeg: mijn persoonlijke wachtlijst bedroeg tweehonderd patiënten, met zijn allen hadden we er duizend. Maar vanwege het tekort aan verpleegkundigen en anesthesisten konden de ongeveer twintig chirurgen uit mijn vakgroep gemiddeld over slechts twee operatiekamers per dag beschikken. Dat is het schandaal: chirurgen zitten duimen te draaien terwijl er aan de wachtlijst geen einde komt.

,,Ik zat in de maagdarmhoek, dan heb je te maken met vaak goedaardige aandoeningen zoals galstenen en chronische darmziekten. Deze patiënten slikken medicijnen om stabiel te blijven, zijn niet ziek genoeg om acuut geopereerd te worden, maar ook absoluut niet gezond. Op zo'n lange wachtlijst leggen zij het af tegen ziekere patiënten. Zij komen niet meer aan de beurt, vormen in feite een categorie die is opgegeven.''

Wat deed u met deze patiënten?

,,Ik verwees ze naar collega's in andere ziekenhuizen, in Roermond of Heerlen. Maar dat wilden ze vaak niet. Ze waren niet bekend met de artsen of de regio of ze werden in ons ziekenhuis al voor een andere aandoening behandeld. Dat is een bijkomend probleem in Maastricht waardoor we het zwaarst belaste ziekenhuis van Nederland zijn – we zijn dorpsziekenhuis, streekziekenhuis en academisch ziekenhuis ineen en moeten zo'n beetje alles opknappen.

,,Mijn langste wachtlijstpatiënt wacht al drie jaar. Een vrouw met galsteenklachten. Ik heb haar opgebeld. Ze hield streng dieet en leefde altijd met een gevoel in haar achterhoofd dat ze een aanval kon krijgen. Dat betekent: zes tot twaalf uur rollen van de pijn in bed, totdat de pijnstillers aanslaan. Ze had één aanval per twee maanden, al drie jaar lang. Dat is toch extreem immoreel?

,,Ik zag steeds vaker dat wachtlijstpatiënten complicaties kregen en alsnog acuut werden. Jonge vrouwen met een dikkedarmziekte die uit de hand liep ondanks de medicijnen. Mensen die vanwege galstenen op de wachtlijst stonden, kwamen plotseling met een ontstoken alvleesklier of galblaas binnen. We hebben nog geen doden gehad, maar daar kun je op wachten. Het aantal complicaties rijst de pan uit. Dan denk je: ik verricht geen goede zorg. Ik maak de mensen niet beter, ik maak ze alleen maar zieker.''

U kon dat psychisch niet meer aan?

,,Ik vond het steeds moeilijker op te brengen. In december bereikte de frustratie een hoogtepunt. Hoe kom ik hieruit, dacht ik, ik functioneer hier niet, ik kan hier niet tegen. Dat is mijn fout, een karakterzwakte wellicht. Tegelijkertijd stond mijn ontwikkeling al meer dan een jaar stil. Ik werd ongeloofwaardig als bestuurder van onze werkgroep omdat ik te weinig operaties deed. Ook opereerde ik te weinig patiënten om onderzoek te kunnen doen en kon ik niet de nieuwe chirurgische technieken ontwikkelen die ik wilde. Ik ben een handwerkman.''

Maar waarom zweerde u de chirurgie radicaal af?

,,De wachtlijsten vind je in alle ziekenhuizen, zeker in de academische. De plannen ter bestrijding zijn tot dusver vooral lapmiddelen. Want het is een structureel probleem. Zodra er voldoende anesthesisten en operatiekamerassistenten zijn, zal het beddentekort en het gebrek aan afdelingsverpleegkundigen het aantal operaties weer beperken.

Neem nou de plannen die PvdA en werkgevers vorige week presenteerden. Zij vragen ziekenhuizen en privé-klinieken via verzekeraars te bieden op het extra geld voor de wachtlijstreductie, zodat de wachtlijsten in 2003 zijn opgelost. Patiënten die langer dan vier weken op de wachtlijst staan voor een operatie, mogen zich melden bij hun ziektekostenverzekeraar. Die zal dan regelen dat zij nog dit jaar behandeld worden. Maar waar is het personeel? Waar zijn de bedden? Alsof je personeel voor twee jaar uit de kast kunt halen en daarna weer terugzet. Jarenlange bezuinigingen kun je niet met tijdelijke maatregelen oplossen.

,,De gezondheidszorg in Nederland is een planeconomie waarbij ziekenhuis en verzekeringen afspreken wat ze doen zonder op de vraag te letten. De specialist is daarin geen partij. Elke overschrijding van het budget wordt het volgende jaar gekort met eenzelfde percentage. Budgettering heet dat. Daar hebben we ons maar naar te voegen.

,,Als ik door mijn prestaties meer patiënten krijg en meer opereer, word ik niet beloond maar gestraft. Dat is toch bizar? Ik begrijp dat kosten beheersbaar moeten zijn, maar dit financieringssysteem ontneemt specialisten elke prikkel iets te doen wat in het belang van de patiënt is of van hemzelf.''

De schok onder collega's was groot.

Een professor, die eerder als tropenarts het Derdewereldleed bestreed, zei: ,, Het spijt me kerel, maar jij hebt geen eelt op je ziel.''

De vakgroepvoorzitter bespeurde tekenen van een burn out, overspannenheid en een midlife crisis bij De Brauw. Wat doe jij je familie aan, vroeg hij. ,,Ik dacht: Jezus, drie psychologische diagnoses in een zin, en dat van een chirurg, dat moet wel erg zijn.''

Maar de psycholoog kon geen grove stoornis vinden. Hij zei: ,,Meneer, met u is niks aan de hand, maar waarom werken die collega's van u nog door?''

Maurits de Brauw weet wel waarom. Zij hebben geen keuze, want hun vrouw werkt niet. Zij hebben bovendien een minder individualistische instelling: ,,Zij sudderen door. Hebben hun hele leven in dienst gesteld van de chirurgie en weten niet hoe ze zonder moeten. Komen zelfs in hun vakantie terug om te opereren. Maar ik pikte het niet meer, waarschijnlijk omdat ik jonger, ambitieuzer en daardoor eerder gefrustreerd ben. Ik houd zo'n monomaan leven niet vol als het niet heel leuk is. Daarom deserteer ik.''

Wat betekende de beperkte operatietijd voor de verhouding tussen de chirurgen onderling?

,,De raad van bestuur wil dat wij de beschikbare operatietijd onderling verdelen. Dat speelt de boel uit elkaar. Iedereen gaat voor zijn eigen patiënten liggen. Dan krijg je hele harde gevechten. Het is heel moeilijk te bepalen welke patiënt urgenter is. Elke specialist heeft zo zijn eigen gelijk.

,,Over acute operaties werd niet gesproken – die deden we sowieso. Daaraan ging veertig procent van het budget op. De discussie ging over de rest. Daarvoor hadden we tien klappers vol wachtende patiënten, verdeeld over drie categorieën: spoed, semi-spoed en regulier. Die laatste categorie kwam nooit aan de beurt, de tweede zelden.

,,Dat plaatste ons voor grote dilemma's. Je ziet dat de open operaties voorrang krijgen op de laparoscopische operaties. Ze zijn sneller, ook al is dat niet altijd in het belang van de patiënt omdat hij er langzamer van herstelt en de opnameduur langer is. De oncologisch chirurg zegt: een kankerpatiënt kan onmogelijk langer dan zes weken wachten. Bovendien hebben we nog een opleidingsfunctie: assistenten kwamen helemaal niet meer aan de bak.''

Die konden niet meer opereren?

,,Nee, want de kleine, eenvoudige operaties zoals liesbreuken, vielen weg. Daarnaast was er een tijdsdruk: als assistenten opereren duurt het langer. Zij voldoen nu al niet meer aan de eisen voor hun opleiding. Tel daarbij op dat zij sinds kort ook geen 24-uursdiensten meer mogen draaien op straffe van een boete. Die mensen zijn gewoon verloren voor het vak. Die zitten ongelooflijk te balen.''

Dat worden slechte chirurgen.

,,Zoals het nu gaat wel, ja.''

Hoe liepen de discussies tussen de chirurgen af?

,,Je vaart een crashkoers. Je krijgt je zin door zo hard mogelijk te roepen en stennis te maken. Dat deed ik ook. Als ik voor de zoveelste keer door een bezorgde huisarts werd gebeld, stapte ik met het dossier naar het opnamebureau. Ik zei: jongens, deze wachtlijstpatiënt moeten we echt inplannen. Daarna ging je naar de planner, een collega-chirurg, klotebaan overigens, om te kijken of hij nog een gaatje in zijn boekje had. Dan liep je weer terug naar het opnamebureau om te zeggen dat het die datum werd. Zo werd je extreem lang beziggehouden om een normale patiënt ertussen te wurmen.

,,Gelukkig hadden we een coherente groep chirurgen die elkaar in toom hield. Maar de toon verhardde, iedereen werd ontevredener en wrokkiger. Je ziet mensen met galstenen die al eens alvleesklierontsteking hebben gehad, opnieuw met een acute alvleesklierontsteking binnenkomen. Dat roept vragen op. Heb ik dat slecht herkend? Heb jij de verkeerde selectie gemaakt? Hadden we toch beter ons best moeten doen die patiënt er nog tussen te plannen? Het was een algemene deceptie.''

Waarom stoppen jullie dan niet met borstvergrotingsoperaties? Die verhouden zich toch niet tot dergelijke levensbedreigende operaties?

,,Daar gaat heelkunde niet over. Dat is het terrein van de plastisch chirurgen. Die hebben ook een claim op operatiekamers en wat ze er doen is in feite aan hun. Die discussie is te gevoelig, je gaat je op elkaars terrein begeven. En de raad van bestuur onttrekt zich aan dat debat.

,,De raad van bestuur werkt heel hiërarchisch. We zijn geen gesprekspartner, terwijl we wel kennis van zaken hebben. Het ziekenhuis is een soort kazerne waarbij de commandant allerlei plannen uitvaardigt en het voetvolk, de specialisten, het moet opknappen, of het nou kan of niet. Zij hebben volstrekt andere ambities dan wij. Zij beginnen een traumacentrum en stampen nieuwe vakgroepen als plastische chirurgie, kaakchirurgie en neurochirurgie uit de grond. Omdat die specialisten ook moeten opereren, hebben wij afgelopen jaar eenderde van onze operatiecapaciteit moeten inleveren.''

Bij de patiënten overheerst teleurstelling.

Tientallen stuurden De Brauw een brief. Ze schrijven over wat `de dokter' voor hen heeft betekend. Ze vragen, alsjeblieft, om hen te laten weten naar welk ziekenhuis hij overstapt. Want chirurg, dat ben je en dat blijf je.

Een jonge moeder schrijft: ,,Ze zeggen dat chirurgen erg zakelijk, onpersoonlijk en op de operatie gericht zijn. Ik ben blij dat ik nog door u behandeld ben geworden. U was, en bent, heel aardig, begripvol en u draaide er geen doekjes om.''

Hoe hield u uw patiënten tevreden?

,,Ik praatte veel met ze. Ik legde ze uit hoe het zat. En soms zette ik alles op alles om ze toch geopereerd te krijgen. Bij een moeder van twee kinderen moesten we de dikke darm weghalen en een tijdelijke stoma aanbrengen. Die mensen leven onthand, je bewegingsvrijheid is aanzienlijk beperkt. De bedoeling was dat die stoma tijdens een tweede ingreep werd vervangen door een definitieve aansluiting, maar daarvoor kwam ze niet aan de beurt. De aandoening was niet levensbedreigend.

Ik heb haar ertussen kunnen plaatsen, maar toen ze klaarlag voor die tweede operatie viel ze toch af. Het programma bleek, zoals vaker gebeurt, te vol geboekt. Ze was ten einde raad, ik heb lang met haar gesproken en na veel geduw en extreem veel moeite van mijn kant werd ze toch geopereerd.

,,Maar het gebeurde ook wel dat ik ruzie kreeg. Ik had een patiënt in de kliniek, met een littekenbreuk. Dan wijken de spieren in je buik en komen de organen onder de huid te liggen. Dat is erg pijnlijk. Hij kwam telkens terug op de poli en eiste dat hij geholpen werd. Ik kon dat niet toezeggen, legde dat uit, verwees naar een ander ziekenhuis, maar de man hield voet bij stuk. Hij werd kwaad, wilde het niet begrijpen.

,,Ik heb hem er nooit tussen gezet. Maar er waren ook patiënten die hun zin wel doordreven. Die hielden gewoon de boel bezet als ze geschoren klaarlagen voor de operatie. Dat zie je steeds vaker. Zodra deze patiënten horen dat ze die dag toch niet geopereerd kunnen worden, weigeren ze hun bed uit te gaan. Desnoods werden ze 's avonds geopereerd.''

Hebben uw wachtlijstpatiënten geen klacht ingediend?

,,Nee, dat durven patiënten niet. Mensen zijn boos, maar uiten die boosheid over het algemeen niet. Omdat ze bang zijn dat ze daardoor zichzelf in de wielen rijden. Ze zijn afhankelijk van het ziekenhuis. Bovendien hebben ze een band met de arts. Een klacht tegen het ziekenhuis is voor hen een klacht tegen de arts. Het is dus nogal een machtspositie die je hebt.''

Nu laat u die patiënten vallen door weg te lopen.

,,Dat weet ik. Het is een persoonlijke nederlaag. Ik ontwijk het probleem.''

Is dat niet laf?

,,Ja, misschien wel. Het is dapperder te blijven zitten, om vol te houden. Maar ik kan niet vechten tegen de bierkaai. Ik heb het er moeilijker mee slechte zorg te leveren dan geen zorg. Ik heb het niet naar mijn hand kunnen zetten. Toen ik begon, wist ik niet dat het systeem zo rot in elkaar kon zitten. Ik dacht aan vrijheid, autonomie, mensen helpen. Maar in feite doe je niks anders dan compromissen sluiten en inefficiënt werk leveren zonder er iets aan te kunnen veranderen.''

Hoe wilt u dan werken?

,,Ik heb gedacht over België en Duitsland, dat is hier om de hoek. Maar dat trekt me niet. België heeft een ander systeem qua maatschap. Elke specialist heeft daar zijn eigen winkel. Ik werk juist samen met transplantatiechirurgen, vaatchirurgen en hartchirurgen. Duitsland kent weer een heel hiërarchisch systeem. Daar zit iedereen onder de knoet van het hoofd van de afdeling die het geld binnenhaalt en naar eigen believen verdeelt.

,,Het liefst zou ik de veranderingen afwachten in Nederland. Want dat het veranderen zal, is zonneklaar. We kunnen onze grenzen niet lang meer gesloten houden. Vorige week adviseerde de Europese Commissie dat Nederlandse ziekenfondsen behandeling van hun patiënten in het buitenland moeten vergoeden. Dat gebeurde naar aanleiding van een vraag van de rechtbank van Roermond bij het Europese Hof. Als het hof dit overneemt, zullen de kosten fors stijgen en kun je niet meer budgetteren zoals nu. Dan wordt de gezondheidszorg een zakelijk bedrijf, net als andere sectoren, met een markt van vraag en aanbod. En dan word je beloond en geprikkeld tot prestaties.''

Waarom overbrugt u die tijd niet in een streekziekenhuis met korte wachtlijsten?

,,Dat wil ik niet. Ik stap er nu uit. Ik ben een typische academische chirurg die wil onderzoeken, onderwijs wil geven, wil uitvinden. Ik moet vlammen, nu. Ik hoop dat ik nu nog jong genoeg ben om andere dingen goed te gaan doen.''

Dus u gaat niet meer terug, het chirurgenvak in?

,,In principe niet. En over vijf jaar kan het echt niet meer. Dan ben ik er te lang uit om nog te mogen snijden.

Wat nu?

,,Ik zorg voor de kinderen en ga schilderen. Dat is een hobby van me. Ik ga uitvinden of mijn ambities op het medische vlak transplanteerbaar zijn naar de kunst. Ik hoop dat ik daar mijn voldoening in kan vinden.''

Klinkt daar spijt door?

,,Nu overheerst de opluchting nog. Of ik spijt krijg, moet nog blijken. Als je eenmaal hebt geopereerd, kan weinig daaraan tippen. Ik deed dingen waar andere mensen voor opgesloten worden. Een mes in iemand steken. Daarvoor moet je agressie voelen en die kun je gesublimeerd kwijt. Opereren is zinvol geweld. Het is spannend, geeft macht over leven en dood. Je bent bezig met iemands essentie, gezondheid, lichaam. Dat maakt verslaafd. En als dat er plotseling niet meer is, wordt het leven een stuk leger.''

    • Wubby Luyendijk