Patiënte dood na toedienen verkeerd bloed in ziekenhuis

Door een opeenstapeling van fouten binnen het academisch ziekenhuis van Maastricht is tijdens een hartoperatie een patiënte verkeerd bloed toegediend waarna zij overleed. Volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft het ziekenhuis onvoldoende aandacht besteed aan het functioneren van het kwaliteitssysteem. Ook leefden medewerkers de regels niet na.

De patiënte onderging op 6 april een open hartoperatie. Daarbij kreeg zij via de hartlongmachine bloed met bloedgroep A+ toegediend. De vrouw had echter bloedgroep O+. Na het toedienen van het verkeerde bloed traden er onmiddellijk fatale complicaties op.

Uit het onderzoek van de inspectie blijkt dat het probleem ontstond door een typefout van een laborante. Die had tijdig ontdekt kunnen worden als in het laboratorium de analisten elkaar, zoals voorgeschreven, hadden gecontroleerd. Ook zou dit zijn gebeurd als het ziekenhuis de controle- en veiligheidsfuncties van het gebruikte computersysteem had geactiveerd.

Als het ziekenhuis deze functie van het computerprogramma wel hadden gebruikt zou het personeel zijn gewaarschuwd dat er iets fout was met het bloed dat het laboratorium voor de betrokken patiënte leverde, zo concludeert de inspectie. Maar de computer zou de levering niet hebben geblokkeerd, omdat die functie niet in het systeem aanwezig is. Zo lang dit niet het geval is beveelt de inspectie aan om de gebruikelijke kruiscontrole en andere vormen van persoonlijke controle op elkaars werkzaamheden te handhaven.

In oktober werd in het academisch ziekenhuis in Rotterdam een soortgelijke fout gemaakt. Volgens de inspectie had dit ziekenhuis aangegeven dat het hierbij om een `menselijke' fout ging en niet om een `systeemfout in het automatiseringssysteem', zoals later door het ziekenhuis werd gesuggereerd. De inspectie noemt het daarom in haar rapport terecht dat andere ziekenhuizen die met hetzelfde computersysteem werken niet zijn gewaarschuwd.