Snelle messen

DE KANS OP een keizersnede hangt niet alleen af van de medische toestand van de kraamvrouw, maar ook van de gynaecoloog die aan het bed staat. Hetzelfde geldt voor de kans dat de bevalling met een infuus wordt ingeleid of eindigt in een vacuüm- of tangverlossing. De ene dokter grijpt – onder dezelfde omstandigheden – veel sneller in dan de andere. Bovendien volharden gynaecologen: grijpen ze eenmaal snel naar verlostang of operatiemes, dan blijven ze dat doen.

Dat blijkt uit het onderzoek van epidemioloog Patty Elferink-Stinkens, die deze week promoveerde aan de Universiteit van Nijmegen. Haar proefschrift sluit het eerste deel af van een omvangrijk project: de Verloskundige Onderlinge Kwaliteitsspiegeling (VOKS). Daarbij toetsen gynaecologen hun eigen handelen aan dat van hun collega's. Ze sturen de gegevens van hun patiënten op, en krijgen ze, vergeleken met de verwachte resultaten op grond van hun specifieke patiëntenpopulatie, terug. Zo ziet een gynaecoloog dat hij veel meer of juist minder kunstverlossingen heeft verricht dan de meeste van zijn collega's in een vergelijkbare praktijk. Als het goed is, stemt hem dat tot nadenken en past hij eventueel zijn behandelingen aan. Daardoor zouden de verschillen tussen dokters kleiner moeten worden.

Want die verschillen zijn groot, niet alleen tussen individuele gynaecologen maar ook tussen ziekenhuizen. De kans dat de bevalling wordt ingeleid, varieert per kliniek van 8 tot 43%. Wat de keizersnede betreft: in het ene ziekenhuis ondergaat 7% van de bevallende vrouwen zo'n ingreep, in een ander ziekenhuis is dat 22%. En de kans op een vacuüm- of tangverlossing varieert van 6 tot 31%.

De cijfers in Elferinks onderzoek gelden alleen voor zwangeren die wegens een verhoogd risico bij de gynaecoloog bevallen. Vrouwen die door de verloskundige of huisarts worden begeleid, ongeveer de helft van alle zwangeren, zijn niet meegerekend. De percentages voor alle zwangere vrouwen vallen daardoor ongeveer de helft lager uit.

Om uit te sluiten dat de verschillen veroorzaakt worden door variatie in de patiëntenpopulatie, zijn de resultaten daar vervolgens aan aangepast. Deze correctie dempt de verschillen enigszins. Gynaecologen kiezen gemiddeld bij 30% van de zwangeren voor een keizersnede of een kunstverlossing. Bij de meest terughoudende gynaecologen was het percentage 14 lager dan verwacht voor zijn praktijk, bij de meest `agressieve' 30 hoger.

De verschillen tussen gynaecologen worden veroorzaakt door de opleiding en attitude van de gynaecoloog, maar ook door zijn ervaring, zegt prof.dr. J. Merkus, de promotor van Patty Elferink. ``Doordat steeds meer gynaecologen in deeltijd werken, zijn ze vaak minder bedreven in bijvoorbeeld een stuitbevalling, en zijn ze sneller geneigd tot een keizersnede.''

In Nederland eindigt nu een op de tien bevallingen in een keizersnee, nog altijd veel minder dan in de VS, waar het een op de vier is. Maar ook in Nederland stijgt het percentage gestaag, concludeert Elferink in haar proefschrift. ``Dat ligt niet alleen aan de gynaecoloog. Ook patiënten verzoeken er steeds vaker om'', zegt Merkus. ``Artsen zouden duidelijk moeten maken dat een keizersnede niet garant staat voor een betere afloop.''

Maar artsen zijn niet ongevoelig voor het verzoek van de patiënt. Wat meespeelt is de toenemende angst voor een tuchtzaak of proces als er onverhoopt iets misgaat bij de bevalling. Daarbij wordt de gynaecoloog vrijwel altijd aangeklaagd omdat hij niet of te laat zou hebben ingegrepen, nooit omdat hij te véél heeft gedaan. Een van de stellingen van het proefschrift luidt dan ook: `Artsen lopen meer risico om aangeklaagd te worden voor interventies die zij terecht hebben nagelaten, dan voor interventies die zij ten onrechte hebben verricht.' Merkus: ``Als de afloop van de bevalling niet goed is, luidt het verwijt al snel dat de dokter iets had moeten dóen. Het gemak waarmee gedacht wordt dat ingrijpen tot betere resultaten leidt, daar zet ik vraagtekens bij. En als hij wel een keizersnede doet, vraagt niemand zich achteraf af: had het misschien ook normaal gekund?''

Ook met weinig ingrepen kunnen goede resultaten behaald worden, daar is Merkus van overtuigd, maar zeker weet hij het niet. Het VOKS-onderzoek is bedoeld om daar duidelijkheid over te verschaffen. De resultaten van een neurologische test die de pasgeborenen ondergaan worden nu geanalyseerd en later dit jaar gepubliceerd.

De VOKS-onderzoekers bekijken ook of gynaecologen meer of minder snel ingrijpen als ze hun eigen aantallen keizersneden en kunstverlossingen vergeleken zien met het gemiddelde van hun collega's. Daartoe krijgt de helft van de onderzoeksgroep wél, en de andere helft niet hun resultaten gespiegeld aan die van de beroepsgroep.

Aanpassing aan het gemiddelde kán overigens averechts werken. ``Het gemiddelde aantal keizersneden is niet noodzakelijk het optimale aantal. Bovendien is het niet denkbeeldig dat een gynaecoloog, die ziet dat hij weinig ingrijpt, meer gaat doen om zichzelf in te dekken tegen tuchtzaken.'' aldus Merkus.

Wat heeft de patiënt aan die cijfers? Kan die met deze informatie in de hand een gynaecoloog kiezen die veel of juist weinig keizersneden verricht? ``Voorlopig niet'', zegt Merkus. ``De consument is daar nog niet bij gebaat. De gynaecologen zelf kunnen de resultaten nog niet eens goed interpreteren, laat staan de patiënten.'' Uit Elferinks onderzoek blijkt dat slechts 40% van de gynaecologen de VOKS-informatie goed begrijpt. ``Ze moeten ermee leren werken'', zegt Merkus. ``Pas als dat het geval is, verwacht ik dat de informatie ook voor de consument wordt vrijgegeven.'' Die zal het voorlopig moeten stellen met een veelbeproefde methode: de bevallingsverhalen van haar vriendinnen.