Het ritme van het hart

De cardioloog redt levens, maar geneest nauwelijks. En dus komen er steeds meer hartpatiënten. Dat gaat veranderen. De `nationale cardioloog' prof.dr. H.J.J. Wellens is daarvan overtuigd, maar hij moet met pensioen.

`Hartziekten leken tien jaar geleden op hun retour. Door verbeterde behandeling bleven steeds meer mensen in leven na hun eerste hartinfarct. In 2010 of 2015 zou de sterfte aan hartziekten voor het eerst lager zijn dan de sterfte aan kanker. Maar iedereen had het verkeerd. We bleken de hartsterfte uit te stellen, van afstel is voorlopig geen sprake.'

Het is de kortste samenvatting die prof.dr. Hein Wellens van zijn carrière als cardioloog kan geven. In 1967 werd hij ongeveer de honderdste cardioloog die Nederland had. Nu werken er meer dan 600 en bestaat er een tekort. ``In die 30 jaar is de cardioloog een specialist geworden die alle nodige diagnostische en therapeutische technieken beheerst en er op uit is om hartproblemen tamelijk agressief en snel op te lossen.''

Wellens, hoogleraar cardiologie in Maastricht, is Nederlands meest-publicerende en meest-geciteerde cardioloog, een geliefd en – door de hoge eisen die hij stelt – gevreesd docent. Met de Rotterdamse hoogleraar dr.ir. N. Bom is Wellens lid van de tweehoofdige directie van het Interuniversitair Cardiologisch Instituut Nederland (ICIN), het samenwerkingsverband van alle universitaire cardiologische centra in Nederland dat is ondergebracht bij de Koninklijke Akademie van Wetenschappen. Het ICIN organiseert wetenschappelijk onderzoek en heeft er mede voor gezorgd dat het cardiologisch onderzoek in Nederland internationaal op de vierde plaats staat. Wellens wordt eind van dit jaar 65. Van 15 tot en met 18 april viert hij dat met zijn vakgenoten op een internationaal congres over hartritmestoornissen in Maastricht.

Wellens roemt de Nederlandse hartzorg – ``Ik zou niet in de VS mijn hartinfarct willen krijgen. Daar ontdekken ze nu pas de chest pain clinic, 25 jaar nadat wij in Nederland met de eerste harthulp begonnen.'' – maar ziet scherp wat verbeterd moet: ``De behandeling is bijna helemaal palliatief: je neemt een verstopping of een vernauwing in een bloedvat weg, waardoor de kwaliteit van leven verbetert, maar het proces van de atherosclerose (aderverkalking, red.) gaat door. De patiënt blijft patiënt, hij wordt ouder en krijgt last van een verminderde hartfunctie, van pompfalen. Dat is niet wat je wilt. Je zou graag blijvende verbetering willen aanbrengen in de spierfunctie van de pomp. De moleculaire biologie en de genetica moeten hier voor echte doorbraken zorgen.''

Wat verwacht u van de moleculaire en genetische cardiologie?

``Er wordt schoorvoetend begonnen met angiogenese, met het maken van nieuwe bloedvaatjes om het hart van zuurstofrijk bloed te voorzien. Er is al geprobeerd om met een laser van binnen uit in de falende hartwand kanaaltjes te boren. Maar die kanaaltjes zitten zo weer dicht. Je moet bloedvatvorming bevorderen door er bijvoorbeeld een groeifactor als VGEF in te stoppen.''

Waarmee de cardioloog dus een nieuw soort bloedvatsysteem in het hart aanlegt?

``Ja, je creëert een amfibie-achtige bloedcirculatie, zonder kransslagaderen. Een krokodil is een prachtig beest om dit systeem te bestuderen. Die heeft bloedvaatjes die direct uit het hart de hartspier in lopen.

``Een andere therapie in ontwikkeling is het herstel van hartspierweefsel. Bij patiënten met pompfalen is veel van de hartspier verloren gegaan. De uitdaging is om spiercellen opnieuw te laten groeien. Dat zou uit embryonale stamcellen kunnen, maar rond het gebruik van embryonaal weefsel wordt een ethische discussie gevoerd. Er zijn nu Japanse onderzoekers die claimen dat uit cellen van het eigen beenmerg andere weefselcellen, dus ook hartspiercellen, kunnen groeien. Een van onze mensen zal binnenkort in Japan gaan kijken om te zien hoe goed dat gaat.

``Een derde mogelijkheid is xenotransplantatie, waarbij het hart van een dier in een mens wordt ingebracht. Daarvoor moet een dier eerst zo genetisch worden aangepast dat de organen door het afweersysteem van een mens worden geaccepteerd. Wellicht heeft u over tien of vijftien jaar in uw tuin een koe of varken heeft staan met een immunologisch-genetische blue print die gelijk is aan de uwe.

``Maar ja, ook als xenotransplantatie een succes wordt blijft het grote probleem uiteindelijk de achteruitgang van de hersenen. Mensen denken wel eens dat iedereen 130 jaar kan worden. Maar dat kan nooit. De hersenen zijn de bottle neck.''

Gaan deze doorbraken wat opleveren voor de honderdduizenden patiënten met pompfalen?

``Niet voor mensen die nu 60 of 70 jaar zijn. Het is de uitdaging voor de komende 20 jaar.''

U schetst de toekomst van een cardiologie die volop moleculaire en genetische technieken gebruikt. Vergeleken met de oncologie is de cardiologie laat het moleculaire tijdperk ingegaan. Hoe komt dat?

``In de cardiologie hebben wij een kloof laten ontstaan tussen de klinische cardiologie en het basale onderzoek. De basale onderzoekers hebben zich op biomoleculaire en genetische technieken gericht en spreken nu een andere taal dan de clinicus. Wij zijn pas laat tot de conclusie gekomen dat we een nieuw soort cardioloog moeten opleiden. Eén die het basale, het medisch-technologische onderzoek en de klinische toepassing kan combineren. Het ICIN zendt nu jaarlijks vier jonge cardiologen uit die dat leren en ook vanuit onze afdeling hier in het ziekenhuis in Maastricht zijn de laatste jaren zes mensen tijdens of kort na hun opleiding uitgestuurd om één of twee jaar moleculair-biologisch te werken in de VS.''

En die komen weer terug?

``Dat is vaak een probleem. De druk van de gezondheidszorg is zo hoog opgelopen dat de academische cardioloog alleen nog maar in zijn vrije tijd aan onderzoek toekomt. We hebben geprobeerd hier het Amerikaanse concept van protected time voor onderzoeker-cardiologen over te nemen, maar dat lukt niet door een aantal recente veranderingen die ook de kwaliteit van de zorg bedreigen. Het eerste probleem waar we tegen op lopen is de arbeidstijdverkorting van de arts-assistenten.''

U wilt toch niet zeggen dat de cardioloog in opleiding weer 80 of 90 uur in de week moet werken?

``Het klinkt logisch dat arts-assistenten normale werktijden moeten hebben en dat ze goed uitgerust moeten zijn. Maar in de praktijk werkt dat niet goed. Het is juist in het belang van de patiënt dat artsen langere tijd achter elkaar werken. Wij krijgen hier ernstig zieke patiënten. Als er driemaal per dag een andere arts aan dat bed komt gaat er snel iets mis met de overdracht van de gegevens. De hele patiënt-dokterrelatie raakt trouwens verstoord want een arts-assistent met beperkte tijd zorgt allereerst dat hij zijn technische vaardigheden verwerft. Gesprekken met patiënten en hun familieleden schieten er dan bij in. Terwijl het juist zo belangrijk is dat een specialist in opleiding er door gesprekken achter komt wat de angsten en onzekerheden zijn van zijn patiënten en hun familie. Werk dat de assistent door de arbeidstijdverkorting niet meer kan doen moet de staf-cardioloog nu overnemen. Die heeft daardoor minder tijd voor onderwijs en onderzoek, waardoor we met het hele bedrijf op een lager niveau komen en slechtere dokters opleiden.

``Zo extreem als vroeger hoeft natuurlijk niet. Maar nu mag een arts-assistent niet langer dan 46 uur werken en avond-, nacht- en weekenddiensten tellen dubbel. In de praktijk heeft de arts-assistent daardoor drieënhalve maand vakantie. En de zaak is zo verambtelijkt dat de arbeidsinspectie regelmatig komt kijken of iemand tussen de middag wel een uur rust heeft gehad en om half zes naar huis gaat. Maar pijn op de borst krijg je niet tussen negen en vijf.

``Er is een tweede probleem dat me ernstig verontrust. Dit jaar is de nieuwe salarisstructuur voor specialisten in het academisch ziekenhuis ingevoerd. Of het nu een kinderarts is of een cardioloog, ze werken allebei binnen dat ziekenhuis, dus ze moeten ongeveer evenveel verdienen. Ook dat klinkt logisch. Maar de jonge, net beginnende cardioloog die naar een niet-academisch ziekenhuis overstapt kan daar drie keer zo veel verdienen. Voor de kinderarts geldt dat niet. En wat gebeurt er dus? De cardioloog die zijn opleiding af heeft en ziet dat hij vooral met patiëntenzorg bezig is, denkt: als ik voor hetzelfde werk in een niet-academisch ziekenhuis driemaal zoveel kan verdienen, ga ik daar naar toe. Dat is menselijk. Maar het vervult me met heel veel zorgen. Ze hoeven die vijf ton niet als je ze maar onderzoektijd geeft. Dat levert psychisch inkomen. Dat is wat nodig is.''

Ziekenhuisbestuurders hebben daar geen oog voor?

``De contacten tussen de Raad van Bestuur en de medici op de werkvloer laten te wensen over. Niet alleen hier, ik hoor dat ook van collega-leiders van andere cardiologische bedrijven in Nederland. Je staat buitenspel in budgetbesprekingen, in gesprekken met de zorgverzekeraars, in het aangeven van toekomstverwachtingen. Die ongunstige ontwikkeling is in de jaren negentig sluipend begonnen. Toen werd de geneeskunde niet langer als een zegen voor de gemeenschap gezien, maar als een kostenpost. Ondertussen zie ik wat er op de cardiologie afkomt: steeds meer oudere patiënten met pompfalen die de bedden steeds langer bezet houden. Moeten we met transmurale cardiologie beginnen waarbij heel veel handelingen plaats vinden buiten het ziekenhuis? Welke informatietechnologische voorzieningen moet je daar voor treffen? Welke mensen moet je daarvoor opleiden? Daar moet je samen met de directie van het ziekenhuis plannen voor maken. Het gebeurt te weinig. Ik wil niet bestrijden dat het tien jaar geleden, toen er nog dokters in de directie zaten, allemaal veel efficiënter kon, maar nu is het contact onvoldoende.''

Veel potentiële patiënten van de cardioloog sterven buiten het ziekenhuis, plotseling en onverwacht aan een hartstilstand. Het gaat in Nederland om 20.000 mensen per jaar. Treedt de cardiologie daarvoor buiten de ziekenhuismuren?

``Ik voorzie dat we, als we dat willen, over vijftien jaar met een geïmplanteerd apparaatje rondlopen dat waarschuwt als ons hart een levensbedreigende ritmestoornis krijgt. Het signaal moet iemand in de buurt alarmeren die dan direct met hartmassage begint. Het alarm moet ook bij een meldpost terechtkomen en aangeven waar het slachtoffer zich bevindt. Daar moet dan een ambulance heen met een defibrillator aan boord. De stroomstoot van zo'n defibrillator kan het hart weer op gang helpen. Zo'n ritmestoornis kan ontstaan in de acute fase van een hartinfarct, als een vat is afgesloten waardoor veranderingen ontstaan in het elektrische gedrag van de hartspiercellen. Het kan ook gebeuren bij iemand die vroeger een hartinfarct heeft doorgemaakt.

``Tien jaar geleden zijn we in Maastricht onderzoek begonnen naar de plotselinge dood buiten het ziekenhuis. We hebben gevonden dat 80 procent van die mensen thuis dood gaan. Dus als je pogingen wilt doen om succesvol te reanimeren moeten er voorzieningen op wijkniveau komen.''

Zijn er geen risicofactoren bekend?

``Onvoldoende. Vrouwen jonger dan zeventig en mannen jonger dan zestig die aan plotselinge hartstilstand overlijden zijn in meerderheid mensen die niet bij een arts bekend zijn als hartpatiënt. In de hele groep mensen met plotselinge hartdood behoort slechts 10 procent tot een vooraf herkenbare hoogrisicogroep. Dat gaat misschien veranderen en ik denk ook wel dat er op termijn beschermende behandelingen komen die het risico beperken. Maar de uitdaging van de komende jaren is toch om snel te reageren als zo'n ritmestoornis optreedt. Het gaat namelijk om mensen met hearts too good to die. Als ze snel zijn geholpen is de aangerichte schade vaak miniem en kunnen ze vaak nog vele jaren voort. Veel meer mensen in ons land zouden moeten weten wat je moet doen als iemand naast je plotseling omvalt. In Amerika zie je nu defibrillatoren op de markt komen die veilig zijn in de hand van leken. Als je dat apparaat op iemands borst zet stelt het vast of daar een dodelijke ritmestoornis aanwezig is en geeft dan een stroomstoot. Veel van mijn Amerikaanse collega's hebben er een in hun auto. Nu de prijs zakt tot die van een TV-toestel zullen steeds meer mensen zelf zo'n apparaat kopen.''

Wat gaat u doen na het bereiken van de 65-jarige leeftijd?

``Ik heb helemaal geen zin om er mee op te houden, juist nu er in de komende tien jaar door nieuwe moleculaire en genetische inzichten een volstrekte omwenteling in de geneeskunde gaat plaatsvinden. Ik zou daar dolgraag aan meedoen. Ik blijf mededirecteur van het ICIN. We hebben hier in Maastricht het CARIM, een cardiovasculair researchinstituut en daar wil men mij graag hebben als adviseur. Ik zou ook dolgraag actief blijven in de patiëntenzorg. Maar dat kan hier niet. Het fantastische van dit vak is de mix van onderzoek en patiëntencontacten. Gewoon, door het gevoel dat je mensen helpt. Dat is een heel prettige ervaring.''