Krabben helpt niet meer

Jeuk is een gezond waarschuwingssignaal. Maar mensen bij wie het chronisch, of over het hele lichaam jeukt, lijden liever pijn.

Alle dieren met extremiteiten waarmee ze kunnen krabben krabben zich ook. Voor de plekjes waar ze niet bij kunnen is er altijd nog de grond of een boom om tegen te schuren, een modderpoel, een bereidwillige soortgenoot en soms zelfs een vriendelijk exemplaar van een andere soort. Krabben dient vooral om parasieten weg te jagen. Of al die dieren ook jeuk voelen is een andere vraag. Maar zo bezien, gecombineerd met eigen ervaringen, is jeuk het alarmsignaal: er zitten parasieten op de huid. Planten en dieren hebben het veroorzaken van jeuk als verdedigingsmechanisme verworven. Als brandnetels niet zo'n jeuk zouden veroorzaken, zou het misschien wel een geliefde groente en wellicht niet zo'n wijdverbreid onkruid zijn. Ook die natuurlijke verdediging is inmiddels in het menselijke wapenarsenaal opgenomen. Jeuk is ook een strijdmiddel. Een Amerikaanse wapenfabrikant verkoopt een `sporenbom' die miljoenen plantensporen verspreidt als hij ontploft. Op de onbeschermde huid veroorzaakt dit heftige jeuk die een getroffene tijdelijk uitschakelt.

Maar er zijn ook mensen met langdurige en/of heftige jeuk die niets meer met parasieten te maken heeft. Jeuk kan ook ontsporen – een ziekte worden. Echte jeukslachtoffers lijden aan langdurige of zeer heftige jeuk. Hun leven staat grotendeels in het teken van de jeuk, wat zelfs op een sociaal isolement kan uitlopen.

De gangbare definitie van pruritus, de medische term voor jeuk, is een dooddoener: jeuk is een onplezierig gevoel dat aanzet geeft tot de behoefte om te krabben. Een definitie die het verschijnsel meetbaar en kwantificeerbaar maakt is er niet. Dat komt onder meer doordat er betrekkelijk weinig wetenschappelijk onderzoek naar jeuk is gedaan. Tot in het begin van de jaren negentig heerste de opvatting dat jeuk een milde vorm van pijn is. Inmiddels is duidelijk dat er tussen jeuk en pijn belangrijke verschillen bestaan, zowel ten aanzien van de oorzaken als de mogelijkheid om ze te behandelen. Zo bestaan er veel effectieve pijnstillers, terwijl effectieve jeukbestrijding nog steeds erg moeilijk is. Een tweede handicap is dat er geen goed proefdiermodel voor jeuk bestaat, waardoor mensen proefkonijnen moeten zijn.

Pijn- en jeukprikkels ontstaan in aparte sensoren. Pijnsensoren zijn overal in het lichaam te vinden, terwijl jeuksensoren voor zover bekend alleen in de huid voorkomen.

De belangrijkste stof waar jeuksensoren gevoelig voor zijn is histamine. Histamine speelt bij allergische reacties en ontstekingen. Ook neuropeptiden, eiwitsplitsende enzymen en enkele andere stoffen kunnen de jeuksensoren prikkelen. De sensoren vormen de vrije uiteinden van C-vezels. Dit zijn relatief dunne uitlopers van zenuwcellen die, anders dan bij zenuwcellen gebruikelijk is, geen isolerende myelineschede hebben. Daardoor worden de impulsen die van de jeukreceptor uitgaan relatief langzaam (circa 0,5 meter per seconde) naar het ruggenmerg gevoerd. Daar nemen andere zenuwcellen de boodschap aan en voeren die via de thalamus, die ongeveer midden in de hersenen ligt, naar het deel van de hersenschors waar de gewaarwording van het jeukgevoel ontstaat.

Mogelijk geldt ook voor jeuk de poort-theorie van pijn uit 1965 van het Canadees-Britse duo Melzack en Wall. Deze theorie verklaart waarom pijn alleen doorkomt als er echt wat aan de hand is, terwijl de pijnreceptoren bij iedere aanraking een beetje worden geprikkeld. Volgens de poort-theorie komen de C-vezels die uit de pijnsensoren komen op dezelfde plaats in het ruggenmerg binnen als enkele andere gevoelszenuwen, de A-vezels. Deze hebben hun oorsprong in dezelfde omgeving als de C-vezels. In het ruggenmerg dempen de A-vezels de signalen van de C-vezels. Hierdoor kunnen uiteindelijk alleen sterke pijnprikkels de hersenen bereiken. Deze demping van het pijnsignaal is nodig, omdat pijnsensoren door hun oppervlakkige ligging erg gemakkelijk te prikkelen zijn waardoor zonder demping elke willekeurige aanraking pijn zou doen. De dempende vezels, die reageren op met de pijn samenhangende stimuli zoals vervormingen van het weefsel, voorkomen dit. Alleen pijnprikkels die zo sterk zijn dat ze niet helemaal tegen te houden zijn, worden gevoeld. Het pijnalarm gaat dus alleen af als er echt iets aan de hand is. De A-vezels zijn dikker en hebben een myelineschede, waardoor ze `sneller' zijn dan de C-vezels. Hierdoor zijn ze bij het ruggenmerg vóór de echte pijnprikkels er arriveren en kunnen ze die moduleren.

Dit model zou een verklaring kunnen zijn voor het feit dat jeuk soms voor korte tijd verlicht kan worden door te krabben. De door de krabbende nagels opgewekte prikkels blokkeren in die theorie tijdelijk de weg voor de jeukprikkels. Dit effect duurt maar enkele minuten. Verder leidt krabben tot schade aan de huid en tot ontstekingsreacties. Hierbij komen histamine en eiwitsplitsende enzymen vrij, die op hun beurt weer jeuk opwekken. Bij lang krabben komt er een vicieuze cirkel jeuk-krabben-jeuk op gang.

De poort-theorie van A- en C-vezels is algemeen aanvaard maar is niet het hele verhaal. Eind jaren zestig zijn namelijk de endorfinen ontdekt. Deze kleine peptiden komen vrijwel overal in het lichaam voor. Ze dempen pijn – het zijn natuurlijke pijnstillers – maar veroorzaken of versterken jeuk. Sommige vormen van jeuk worden verlicht door toediening van Naxolon, een stof die opiaat-receptoren blokkeert waar de endorfinen ook aan binden. Endorfinen veroorzaken verder zelf jeuk en kunnen, in doses die te laag zijn om zelf jeuk op te wekken, door histamine veroorzaakte jeuk versterken.

Chronische jeuk hangt vaak samen met huidziekten als constitutioneel eczeem of psoriasis. Honderdduizenden in ons land hebben last van jeuk door zo'n door een huidziekte beschadigede huid. Nierpatiënten die gedialyseerd worden, mensen met een verstoorde gal-afvoer uit de lever en sommige kankerpatiënten kunnen echter jeuk op moeilijk aanwijsbare plaatsen hebben. Zij vinden soms dat het in hun lichaam jeukt. In de meeste gevallen is er geen medicijn dat de jeuk kan wegnemen.

Psychosociale en subjectieve kanten van jeuk krijgen de laatste jaren meer aandacht. Vorig jaar kregen de de verplegingswetenschappers Petra Eland en Harmieke van Os de Anna Reynvaan Praktijkprijs voor hun verpleegkundig protocol `Omgaan met jeuk'. Eland en Van Os werken bij de afdeling Dermatologie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). De prijs is een initiatief van het AMC in Amsterdam en het tijdschrift Verpleegkunde Nieuws en wordt jaarlijks toegekend aan het beste praktische verpleegkundige innovatieproject.

Het jeukbehandelinsprotocol van Eland en Van Os valt op omdat het een `krabbeheersingsprogramma' bevat en ontspanningsoefeningen voorschrijft, naast de gebruikelijke tips en trucs waarmee de jeuk draaglijk kan worden gemaakt.

Krabbeheersing is de centrale strategie binnen de richtlijn, legt Eland uit: ``jeuk en krabben zijn onafscheidelijk van elkaar. Krabben is een reflex en je kunt dan ook niet tegen een patiënt met jeuk zeggen dat hij niet meer mag krabben. Vaak krabben mensen echter hun vel open. Dat dit pijn doet vinden ze niet eens zo erg, want de jeuk is dan even weg en de meeste mensen vinden dat ze makkelijker pijn verdragen dan jeuk. Maar ze gaan dan wel van kwaad tot erger. Ze lopen kans op infecties en het herstel brengt weer nieuwe jeuk met zich mee.''

Bij de krabbeheersing wordt gebruik gemaakt van gedragstherapeutische technieken. Eerst brengt de verpleegkundige met de patiënt het probleem in kaart: wanneer en waar slaat de jeuk toe en hoe wordt die beleefd? De patiënt gaat ook een dagboek bijhouden om zich hier nog bewuster van te worden. Maatregelen tegen het krabben kunnen daar niet op wachten. Vaak zijn ze voor de gezonde leek verrassend simpel: ga op je handen zitten als je wilt krabben, draai aan je trouwring, ga handwerken, pingpongen of knutselen. Voor de patiënt met jeuk is het juist erg moeilijk om dit soort voorschriften te volgen. Dat vergt intensieve training. Toch is het mogelijk om op deze manier het krabben onder controle te krijgen. Helemaal weg lukt niet, maar er kan veel schade worden voorkomen. De ontspanningsoefeningen bieden daarbij een extra steun in de rug.

In het Academisch Ziekenhuis Utrecht (UMCU) zijn veel verpleegkundigen die vaak met jeukpatiënten te maken krijgen inmiddels getraind in het toepassen van de richtlijn. Dit gebeurt onder meer op een verpleegkundig spreekuur voor poliklinische patiënten. Eland: ``Het grote voordeel daarvan is dat we daar veertig minuten voor de patiënt hebben, tegen normaal tien minuten, waarin het alleen maar over de jeuk hoeft te gaan. We hebben dan uitgebreid de tijd om de behandeling van de huidaandoening te bespreken en er is tijd voor de psychosociale aspecten.''