Meer overleg, minder amputaties

Als ze een beetje hun best doen kunnen ziekenhuizen patiënten sneller helpen, blijkt uit een aantal experimenten.

Voorheen ging het ongeveer zo: een diabetespatiënt had een voetwond en zijn huisarts verwees hem naar een specialist in het Maaslandziekenhuis in Sittard. Dat kon een chirurg zijn om de voet te opereren, een internist om de diabetesmedicatie aan te passen, of een revalidatie-arts voor aangepaste schoenen. ,,Het verliep wisselend, niet gestructureerd'', zegt revalidatie-arts Martin Danen van het Maaslandziekenhuis. Soms ging de patiënt al deze specialisten af en dan was hij maanden bezig.

Sinds kort is alles anders. Het Maaslandziekenhuis heeft nu één meldpunt waar alle diabetespatiënten met een voetwond worden aangemeld. Een keer per maand kunnen ze zich vervoegen op een spreekuur waarop èn de chirurg, èn de internist, èn de revalidatie-arts èn de podotherapeut aanwezig zijn. Gezamenlijk bekijken die wat er moet gebeuren. ,,De patiënt gaat weg met concrete afspraken en een verslag voor de huisarts'', zegt Danen.

Dat is meegenomen. Uit onderzoek is namelijk bekend dat deze werkwijze het aantal amputaties van een `diabetische voet' met 50 procent kan terugdringen. De `voetenpoli' in Sittard is nog te nieuw om te kunnen zeggen of dat ook daadwerkelijk het geval is.

Waarom duurde de behandeling eerst zoveel langer? Hoe ontstaan wachtlijsten in ziekenhuizen? Niet alleen door capaciteits- en personeelsgebrek, zo blijkt wel uit het onlangs voltooide project `Verkorting van Doorstroomtijden'. Een goed afsprakenbureau, tijdige planning van vakanties van specialisten, een flexibele opstelling van de verschillende afdelingen in het ziekenhuis en bereidheid tot samenwerking kunnen wonderen doen.

Zo helpt het Maaslandziekenhuis diabetespatiënten met een voetwond nu gemiddeld binnen een week in plaats van drie maanden. Het Sint Jozef Ziekenhuis in Veldhoven en het Kennemer Gasthuis in Haarlem reduceerden de wachttijd tussen ontslag uit de kliniek en aanvang van de behandeling op de revalidatie-afdeling van 39 tot 14 dagen. Het Twenteborgziekenhuis in Almelo bracht de doorstroomtijd voor knieoperaties terug van vier tot zeven maanden naar maximaal vier weken. In totaal behelsde het project, uitgevoerd met 2 miljoen gulden subsidie van ZorgOnderzoek Nederland, veertien projecten in zeven ziekenhuizen.

Het lijken eenvoudige veranderingen, maar volgens programmacoördinator Beer Franken van ZorgOnderzoek Nederland is het ,,eerder revolutie dan evolutie''. ,,Dat is niet met een paar vergaderingen geregeld. Dat moet je van te voren duidelijk maken, en je moet ze er op vastpinnen.'' Het adviesbureau Ernst & Young begeleidde de reorganisaties volgens een methodiek genaamd Business Process Redesign, in de jaren tachtig ontwikkeld voor de productie-industrie. ,,Het gaat niet zozeer om de behandeling, maar om de logistiek'', zegt Danen. ,,Het komt neer op het anders vormgeven van je processen'', zegt Franken.

In een ziekenhuis betekent dat dat de patiënt niet meer ondergeschikt wordt gemaakt aan de eilandachtige organisatiestructuur. ,,Traditioneel is een ziekenhuis ingedeeld naar functies'', zegt Franken. ,,Je hebt chirurgie, het laboratorium, de internist etcetera. Als je als patiënt de pech hebt dat je meerdere afdelingen nodig hebt, kom je steeds op een andere afdeling binnen.'' Het uitgangspunt van de nieuwe benadering is de vlotte behandeling van de patiënt. ,,Als mensen zo vlot mogelijk geholpen moeten worden, welke processen kun je dan in elkaar schuiven.'' Van een specialist vereist dat een iets andere instelling. ,,Traditioneel verwijst een specialist een patiënt gewoon door naar de volgende specialist, zonder zich erom te bekommeren dat een patiënt dan misschien lang moet wachten. Dat is zijn probleem niet meer.''

Niet alle veertien projecten zijn geslaagd. Het Reinier de Graafziekenhuis in Delft slaagde er niet in een speciale polikliniek op de zetten voor chronisch vermoeide patiënten. De doelgroep bleek te vaag en de internisten waren niet overtuigd van het belang van een aparte polikliniek. Verder bleken er soms nadelen te kleven aan een al te snelle behandeling. Vrouwen met een knobbeltje in de borst vonden het vaak niet prettig binnen een dag te horen dat ze kanker hadden — zo konden ze zich er niet op voorbereiden. En bij mensen met knieproblemen verdwijnen de klachten soms vanzelf, zodat een al te snelle behandeling tot gevolg kan hebben dat ze onnodig een operatie ondergaan.

Revalidatie-arts Danen vond de omslag wel belastend. ,,Het kost je relatief veel tijd. Je moet door de hele brij van BPR heen om de methodiek te leren kennen.'' Het perkt de vrijheid van de specialist in. ,,Wanneer je de afspraak maakt om gezamenlijk een patiënt te bekijken, dan moet je er ook zijn. Dan kun je niet zeggen: `Ik loop een beetje uit en ik kom later.' Dat moet je je realiseren. Je kunt het niet meer alleen doen.''

Maar uiteindelijk ziet Danen meer voor- dan nadelen, zowel voor de patiënt, als voor het ziekenhuis, als voor de specialisten. ,,Uiteindelijk is het een goed middel om greep te krijgen op de verwijzing van patiënten. Het grote voordeel is dat je weer goed naar elkaar leert luisteren, dat je samenwerkt. Er is meer openheid naar elkaar.'' Voorwaarde is volgens hem wel een goede samenwerking met de huisartsen. ,,Anders krijg je nog de verkeerde patiënt op je spreekuur.''

De vraag is nu of de nieuwe manier van werken elders wordt nagevolgd. Specialisten benadrukken dat BPR geen wondermiddel is, omdat het alleen bruikbaar is bij bepaalde duidelijk omschreven aandoeningen. Niettemin dringt minister Borst erop aan dat ziekenhuizen het geld dat ze krijgen uit het zogenoemde wachtlijstfonds gaan uitgeven aan dit type veranderingen. De minister kan de ziekenhuizen daar niet toe dwingen. Maar volgens Franken hebben ze geen keus. ,,Een zichzelf respecterend ziekenhuis kan er niet meer omheen.''