Schoon bloed uit de kraan

In Venlo staat het eerste Nederlandse dialysecentrum waar nierpatiënten schoon bloed krijgen met on-line hemodiafiltratie.

ON-LINE HEEFT in de dialysewereld niets met het world wide web (www) te maken. On-line betekent dat de bloedcirculatie van de patiënt op de waterleiding is aangesloten. Een batterij reinigende apparaten en filters, een speciale waterleiding en een strikte kwaliteitsbewaking garanderen dat waterbacteriën geen kans hebben om in de patiënt toe te slaan.

Gegarandeerde steriliteit was tot nu toe de belangrijkste belemmering om in Nederland met on-line hemodiafiltratie (HDF) te beginnen. Enkele van de 48 Nederlandse dialysecentra hebben er proeven mee genomen, vele hebben apparatuur staan waarmee in principe on-line HDF uitvoerbaar is. In ons omringende buitenlanden passen veel dialysecentra de bloedzuiverende methode al standaard toe. In Venlo grepen de twee nefrologen de nieuwbouw en uitbreiding van het dialysecentrum aan om met de ziekenhuisapotheker (de `leverancier' van het water), verpleging, dialysetechnici en microbiologen de afdeling aan on-line filtratie aan te passen.

Op de dialyse-afdeling van de zesde verdieping van het St. Maartengasthuis – de dialysepatiënten hebben er uitzicht op de Maas – zoemt nu in een technische ruimte de waterfabriek. Kraanwater wordt er na ontharding met dubbele reverse osmose en een ionisator tot een hoge graad van puurheid opgewerkt. Daarna circuleert het in een ringleiding over de afdeling langs de dialysestations. In een normale waterleiding ontstaat op gegeven moment een dun slijmerig laagje biofilm aan de binnenzijde. Daarin kunnen waterbacteriën groeien. Ziekenhuisapotheker N.J.J. Oldenhof: ``Bacteriegroei in de ringleiding is het ergste wat ons kan overkomen. Daarom is de leiding van glad materiaal en wordt hij 's nachts met ozon gereinigd. We bemonsteren het water frequent. De eis van de Dialysegroep Nederland is dat we beneden de 100 kolonievormende eenheden micro-organismen per milliliter water blijven. We kweken nu 0 tot 5, dus we zitten er ruim onder. Voordat het water in de dialysemachine wordt gebruikt passeert het nog twee microfilters die alle bacteriën en grotere moleculen, zoals bacteriële toxinen, wegvangt. De grote overgang is dat je steriliteit garandeert in een continu proces. Daar ben je als ziekenhuisapotheker niet aan gewend. Normaal leg je een partij infuusvloeistoffen in de quarantaineruimte. Je neemt monsters en als de uitslag in orde is geef je de hele partij vrij. Dat mag best een paar dagen duren. Nu verstrijken er een paar dagen tussen het inzetten van een kweek en het moment waarop je de uitslag hebt, maar het water dat je hebt bemonsterd is dan al weg. We gebruiken ook wel snelle tests, maar de kweek is altijd de standaardtest. Je moet het proces dus veel beter in de vingers hebben.''

Voor de patiënten is de verandering minder stressverwekkend. ``De vier patiënten die we nu met de on-line methode behandelen voelen zich beter'', meldt internist-nefroloog dr. A.J. Luik. ``Eén patiënte met ernstige hart- en vaatproblemen doorstaat de dialyse nu veel beter. Eerst had ze altijd last van grote bloeddrukschommelingen. Het lange-termijneffect van on-line hemofiltratie is echter nog onbekend. De verwachting is dat on-line hemofiltratie de voedingstoestand en bloeddruk verbetert en uiteindelijk ziekte en voortijdige sterfte bij dialysepatiënten terugdringt. On-line HDF lijkt bijvoorbeeld meer op wat zich in de echte nier afspeelt.''

Gezonde nieren filtereren dagelijks tot 160 liter vocht uit het bloed en halen daar afvalstoffen uit, bestaande uit kleine (zouten, kleine organische moleculen) en middelgrote (forsere organische moleculen, bijv. resten van eiwitten) moleculen. De afvalstoffen verdwijnen in de urine. Het meeste water, met bruikbare stoffen zoals glucose, keukenzout en aminozuren wordt verderop in de nierkanaaltjes teruggewonnen. Nieren geven hun eigenaren eigenlijk een voortdurend royaal vloeistofinfuus. Daar waren dialysepatiënten tot nu toe niet aan gewend.

Nierpatiënten die voor de verwijdering van hun overtollige vocht en van de afvalstoffen in hun bloed afhankelijk zijn van hemodialyse komen driemaal in de week naar het dialysecentrum. Daar gaat de patiënt eerst op de weegschaal. De meeste nierpatiënten plassen niet of nauwelijks. Ze moeten niet alleen afvalstoffen kwijt, maar ook vocht. De dialyseverpleegkundige stelt de dialyse zo in dat in de beschikbare tijd (4 uur is gebruikelijk in Nederland) de kilo's boven het streefgewicht als water verwijderd.

In Nederland is hemodialyse de gangbare techniek. Het is dialyse, waarbij water, kleine en middelgrote moleculen door het kunstniermembraan uit het bloed naar het langsstromende `badwater' diffunderen. Door het badwatercompartiment in de kunstnier op onderdruk te zetten wordt er daarnaast ook water met de erin opgeloste stoffen door het membraan uit het bloed gefiltreerd. Luik: ``Door de onderdruk te variëren kun je de dialysetijd, de hoeveelheid water die je onttrekt en de afvalstoffen die je afvoert op elkaar afstemmen. Meer onderdruk geeft bijvoorbeeld meer vochtverlies, maar ook een betere klaring van de middelgrote moleculen.''

Niet iedere nierpatiënt kan daar goed tegen. Luik: ``Bij hemodialyse wordt er per behandeling van vier uur twee tot drie liter vocht uit een patiënt onttrokken. Aangezien mensen ongeveer drie liter bloedplasma hebben, moet het lichaam bijna het hele onttrokken volume uit de extracellulaire ruimte aanvullen. Sommige mensen, vooral als ze hart- en vaatziekten hebben, kunnen dat niet aan en krijgen last van bloeddrukdaling tijdens de dialyse.''

Onder de dialysepatiënten slaat de vergrijzing toe. Er komen steeds meer ouderen die vaak na jarenlange hart- en vaatproblemen hun nierfunctie kwijt raken. Luik: ``De meesten van hen komen niet in aanmerking voor een transplantatienier. Hun algemene conditie is te slecht om een transplantatie te kunnen doorstaan. De nierinsufficiëntie doet hun hart- en vaatproblemen toenemen. De huidige dialysebehandeling is slechts een matige vervanging van een gezonde nierfunctie.''

KLARING

De klaring van de middelgrote moleculen is te verbeteren als veel vocht wordt onttrokken, terwijl tegelijkertijd de patiënt vocht aangevuld krijgt met een infuus. Dit principe wordt bijvoorbeeld op intensive care-afdelingen wel gebruikt bij patiënten die veel afvalstoffen produceren doordat ze een ernstige infectie doormaken, waarbij veel afgestorven weefsel en bacteriën worden afgebroken. Luik: ``Dat is een goede, maar dure methode. In plaats van per behandeling twee tot drie liter te onttrekken kan er per uur wel 40 tot 80 liter worden onttrokken, waardoor er veel meer afvalstoffen mee naar buiten komen. Maar je geeft het bijna allemaal weer terug.'' Apotheker Oldenhof: ``Het infuus dat je dan geeft wordt in zakken geleverd en die kosten 35 gulden per stuk. De kosten kunnen oplopen tot duizenden guldens per dag. De kosten zitten echter bijna helemaal in transport en verpakking. En je koopt voor het grootste deel water. Als je deze techniek voor chronische patiënten wilt gebruiken moet je de spoel- en infuusvloeistof zelf uit leidingwater maken.'' Luik: ``Met on-line HDF kan per behandeling van vier uur 40 tot 80 liter water worden onttrokken en weer worden teruggegeven. Dit is een tot twee keer het totale lichaamswater. Zonder de dialysetijd te verlengen verhoog je de intensiteit. En door de on-line productie van de infusievloeistof blijft de behandeling betaalbaar.''