De dromedaris en de spreeuw

Ongevraagd adviseerde een groep coryfeeën minister Borst om de gezondheidszorg op zijn kop te zetten. De patiënt krijgt de macht, de dokter wordt beoordeeld, de overheid moet wijken.

En die reageert gematigd enthousiast.

Het huidige systeem van de gezondheidszorg is onbeheersbaar, want ongericht, onbegrensbaar, onbestuurbaar, onverteerbaar en onwerkbaar. Een team van McKinsey-adviseurs had de problemen in de zorg na gesprekken met het driemanschap samengevat op een krachtige sheet. Die lag op zaterdagmorgen op de overheadprojector in een voormalige werkkamer van havenbaron Kröller.

,,Ik denk niet dat dit voor het vervolg de juiste toon is'', begint Simons, ,,in vergelijking met veel omringende landen kent Nederland een perfect zorgsysteem.'' Sixma: ,,Het is nog nooit zo goed geweest.'' Simons: ,,Er zijn een paar acute problemen die de aandacht trekken: privé-klinieken en lange wachtlijsten. Dat zijn ook politieke drukmiddelen. Maar als je kijkt naar de bedreigingen in de toekomst: die zijn groot.''

De toon voor het weekend is daarmee gezet. De partijen zijn verdeeld: de politicus en de dokter zijn milder in hun kritiek dan de organisatieadviseurs Van Asseldonk en Winsemius. Oud-staatssecretaris Simons is gehard door de politieke teloorgang van zijn plan voor een basisverzekering voor ziektekosten, begin jaren negentig. En is cynisch over de haalbaarheid van een nieuw stelsel. Sixma is dan wel voorzitter van de Gezondheidsraad, maar hij is ook nog hoogleraar hematologie (Utrecht) en daarmee dokter in hart en nieren.

De problemen liegen er niet om. De Nederlandse zorg wordt steeds grenzenlozer. De overheid probeert het zorgaanbod te beperken, maar de landsgrenzen gaan open. Privé-klinieken en `klinieken voor werkenden' verkorten weliswaar de wachtlijsten, maar verstoren ook de solidariteit. Nieuwe technieken en medicijnen doorbreken de gestelde budgetgrenzen. De grens tussen medicijn en voeding verdwijnt.

De wegvallende grenzen zijn niet het enige waardoor het systeem wankelt. Patiënten voelen zich onheus bejegend, ze klagen, lopen naar de rechter. En een baan in de zorg wordt steeds onaantrekkelijker. De menselijke maat raakt zoek. Verder behandelen artsen vooral ziekten. De ideeën over preventie worden vooral buiten de geneeskunde ontwikkeld: gezond eten en bewegen, veilig vrijen en werken. De overheid probeert het zorgaanbod centraal te regelen, schakelt daarvoor verzekeraars en ziekenhuisdirecties in, maar de besturing is stroef, binnen een woud van bureaucratische regels. De Nederlandse gezondheidszorg mag nog zo goed zijn, de zaterdagochtend gaat voorbij met het bespreken en ordenen van wat nu de bedreigingen heten.

Zodra 's middags Ton van Asseldonk zijn college begint, is duidelijk waarom een strategieadviseur zonder ervaring in de gezondheidszorg lid is van het driemanschap dat de zorgsector op zijn toekomst voorbereidt. Van Asseldonk is gespecialiseerd in massa-individualisatie. In, zoals hij zelf zegt, het kantelen van organisaties waardoor de klant, of de gebruiker het weer voor het zeggen krijgt.

Van Asseldonks theorie: complexe systemen waarin veel mensen iets te zeggen hebben, werken het best en evolueren naar een optimale situatie, als binnen een eenvoudige set regels iedereen zijn eigen verantwoordelijkheid draagt. Centrale sturing is altijd logger en kost meer energie. Van Asseldonk noemt de rotonde, die het verkeer veel sneller verwerkt dan stoplichten die hetzelfde verkeersaanbod regelen.

Weekendvoorzitter Winsemius: ,,Het zou mooi zijn als we naar de situatie toe kunnen die in een zwerm spreeuwen bestaat. Daarin bevindt zich geen superspreeuw. Er bestaat binnen zo'n zwerm een set regels die bepaalt waar de groep heen gaat. In een auto op de Place de la Concorde in Parijs kun je dat zelf meemaken. Je bevindt je ogenschijnlijk in een onbeschrijfelijke chaos, waarbij een eenvoudige set regels voldoende is om alles goed te laten verlopen. Rechts en voor is jouw probleem, links en achter is andermans probleem. En je moet blijven rijden. Er zijn geen vechtregels, maar creatieregels.''

Sixma valt even stil tijdens dit duet voor twee organisatieadviseurs. Maar als Van Asseldonk een voorbeeld uit de zorg geeft (hij kent iemand die volgende week het ziekenhuis in wil voor een operatie, maar er is geen plaats), gaat hij meteen in de verdediging: ,,Je moet de fouten van het systeem niet tot het systeem verklaren. Op een gegeven moment kan die operatie wél!''

Winsemius wordt concreet: ,,Oké, laten we beginnen te bedenken wat voor gezondheidszorg we krijgen als we alle bekende regelingen afschaffen.'' Van Asseldonk: ,,Er is ook geen beperking in aanbod? Je bedenkt dus een systeem waarbij een klant Albert Heijn binnenloopt om een dromedaris te kopen en heel boos wordt als die niet in het schap ligt?'' Er zijn van bovenaf geen beperkingen opgelegd aan de beschikbare zorg, beaamt Winsemius. Er is geen basispakket meer, geen budget. ,,De burger moet een dokter kiezen en betalen. We bouwen het systeem helemaal opnieuw op en kijken of er geïnspireerde gemeenschappen ontstaan, waarin vertrouwen bestaat tussen de verschillende deelnemers en duidelijk is in welke richting het systeem zich beweegt.''

In een gezondheidszorgsysteem zonder spelregels, zo blijkt na enige discussie, delven ongezonden en armen het onderspit. De fysiek zwakken krijgen geen verzekering want hun risico is te hoog; de armen kunnen hun zorg niet betalen; niet-ingewijden weten niet welke arts goede kwaliteit levert. De artsen en ziekenhuizen beconcurreren elkaar hard en organiseren zich, ter bescherming, in netwerken waarbinnen grote praktijken, poliklinieken, gespecialiseerde ziekenhuizen of juist kleine stadsziekenhuizen voor chronisch zieken ontstaan. Ze sluiten patiënten uit waar ze niet aan kunnen verdienen. Vertrouwen en richting ontbreken, in McKinsey-termen.

In Hubertus bezien de drie met afgrijzen de aangerichte ravage. De verleiding ontbreekt om te wachten tot binnen zo'n systeem charitas ontstaat, of – moderner – tot Artsen Zonder Grenzen een noodhospitaal invliegt.

De herstelwerkzaamheden vergen de volgende anderhalve dag. Als eerste bescherming voor zwakken en zieken verschijnt het basispakket. Het bevat alle zorg die iedere Nederlandse ingezetene moet krijgen als het nodig is, maar dan ook vlot. De politiek moet de inhoud van het basispakket vaststellen. En er is een openbaar beoordelingssysteem voor artsen nodig om orde te scheppen in de chaos van gedifferentieerde zorg, die ontstaat als de overheidsregulering wegvalt. Die informatie wordt jaarlijks geactualiseerd en is openbaar, zodat mensen gericht hun weg kunnen zoeken.

Sixma is eerst tegen. Hij vindt het werk van artsen en zorginstellingen te ingewikkeld voor zo'n eenvoudig kwaliteitsoordeel. Als de discussie even sleept pakt Van Asseldonk uit: ,,Ik heb nu zestien varianten van kwaliteitsmeting geprobeerd en jij houdt vol dat het niet kan. Nu ga jíj me vertellen hoe je dan wél de kwaliteit van medici kunt meten. In het onderwijs riep ook iedereen dat het niet kon, en nu gebeurt het. Linksom of rechtsom, ook zorgverleners worden straks beoordeeld.''

Winsemius bemiddelt, Van Asseldonk stelt uiteindelijk een gemengd systeem voor van beoordelingen door collega's, verpleegkundigen en patiënten, en Sixma gaat door de bocht. Maar: ,, Een deel van kwaliteit van een arts is voor de patiënt onzichtbaar. Leukemiepatiënten, bijvoorbeeld, gingen 30 jaar geleden binnen vier maanden dood, maar tegenwoordig hebben ze 50 procent kans om te genezen. Een beoordelingssysteem moet ook met die langetermijnprestaties van artsen rekening houden. Ziekenhuizen waar de patiënten heel tevreden zijn over de bejegening, waar ze glimlachend doodgaan zonder dat daar ooit iets aan verandert, mogen niet hoog scoren. Er moet een prikkel blijven tot verbetering. Maar oké, dat er een actieve beoordeling nodig en mogelijk is, daar zijn we het nu over eens. Het is de vraag of zoiets in detail op Internet moet worden gepubliceerd. De overheid heeft hierin een taak, en waarschijnlijk de artsenorganisaties.''

Daar heeft Van Asseldonk iets tegen: ,,We zoeken nu oplossingen door toch weer te institutionaliseren. De vraag was hoe we macht aan de burger kunnen geven.'' Sixma betwijfelt of de burger wel de volle verantwoordelijkheid kan dragen. Simons aarzelt om het hele systeem op zijn kant te zetten: zijn doel ligt in het uitbannen van de ingewikkelde regelgeving.

De uiteindelijke oplossing ligt zaterdagmiddag al op tafel, maar het zal nog de hele zondag duren totdat iedereen zich erachter schaart. De doorbraak is een financiële prikkel die de patiënt beslissingsbevoegdheid geeft, en die de huisarts tegelijkertijd een centrale rol in de gezondheidszorg verschaft. Het is een financieringssysteem van het soort, legt McKinsey-projectleider dr. René Kuijten uit, waarmee in Zwitserland de eerste experimenten net zijn begonnen, maar dat, doordat monopolisten ontstonden, in Groot-Brittannië al is mislukt. Het idee is om voor iedereen in Nederland een persoonlijk zorgbudget te bepalen, op grond van leeftijd, geslacht en ziektegeschiedenis. Dat budget wordt niet op de eigen bankrekening gestort, maar op die van de huisarts waar iemand zich inschrijft. Arts en patiënt overleggen in de spreekkamer welke zorg nodig is. En als ze het eens zijn, behandelt de arts zelf of hij koopt zorg in van een ziekenhuis, een specialist, een fysiotherapeut, een psycholoog of een maatschappelijk werker. De huisarts is risicodrager voor de zorgkosten van de patiënten in zijn praktijk. Het persoonlijk zorgbudget komt uit de ziektekostenverzekeringspremies. De politiek moet bepalen hoeveel geld er jaarlijks voor het basispakket beschikbaar is.

Winsemius waagt zich aan het eind van de zaterdag al aan een toekomstvoorspelling: ,,De huisartsen vormen netwerken. De burger kan onmiddellijk naar een andere praktijk overstappen als iets hem niet bevalt. Een arts die woekerwinsten maakt door zijn patiënten noodzakelijke behandelingen te onthouden, valt door de mand tijdens de periodieke beoordeling van zijn prestaties. Succesvolle artsen kunnen iemand in dienst nemen en hun praktijk laten doorgroeien. Het systeem moet zo werken dat goede zorgverleners een beloning krijgen, terwijl slechte worden uitgestoten. De arts mag niet op risico's selecteren.''

Zondagochtend spreekt Winsemius al in de termen van het nieuwe systeem en werpt overblijvende vragen op: hoe definieer je een basispakket; hoe stel je een persoonsgebonden budget vast en hoe beheers je de kosten?

Simons vindt die vragen niet zo belangrijk en hij betwijfelt overigens of het hele systeem echt op zijn kant moet: ,,Eigenlijk doet de omvang van het basispakket er niet zo toe. Het gebruik is belangrijker. De mate van bescheidenheid van patiënt en zorgverlener is belangrijker dan de politieke keus voor de omvang van het pakket. Verder moet je je afvragen of op het ogenblik in Nederland de kosten wel een knelpunt zijn. Waar het om gaat, is dat overheid en verzekeraar niet meer alles moeten bepalen. Die werken in een dikke bestuurslaag die we nodig moeten stroomlijnen.''

Van Asseldonk: ,,Als je uitvoert wat we gisteren hebben besproken, hef je veel van de bureaucratie op.''

Simons: ,,Daar heb je wat aan. Maar of we daar een heel nieuw stelsel voor moeten ontwerpen, weet ik nog niet. Met wat we nu hebben, beogen we de macht en verantwoordelijkheid van de patiënt te vergroten. Daar hebben we vier mogelijkheden voor gecreëerd. Het persoonsgebonden budget, de kwaliteitsmeting, andere financiële prikkels voor het hele systeem en vrijere structuren. Zijn dit de goede wapens of zijn er wapens die veel doeltreffender zijn? Wat moet er nog meer gebeuren? Het is een radicale verandering, en de rol van de huisarts erin vind ik fascinerend.''

Van Asseldonk geeft het idee van een echte omwenteling uiteindelijk op. In de zorg vliegt voorlopig geen zwerm spreeuwen met alleen interne regels. ,,Toch denk ik wel dat we iets op het netvlies hebben, maar het gaat naar mijn idee niet zover dat we de bal over de berg krijgen. Wel een eindweegs omhoog, wel de goede berg, maar of hij blijvend aan de andere kant komt, weet ik niet.'' De drie vinden elkaar in de late zondagmiddag, wanneer ze zien dat de vooraf gesignaleerde bedreigingen helemaal of deels worden opgelost als niet het aanbod van de overheid, maar de vraag van de burger de gang van zaken in de gezondheidszorg bepaalt.

Afgelopen dinsdag overhandigde Sixma namens de drie het eindrapport aan dr. H.J. Schneider, Borsts hoogste volksgezondheidsambtenaar. In een reactie vroeg Schneider zich allereerst af of de huisarts deze zware rol wel wil. Hij maakte duidelijk dat het ministerie – om aan Van Asseldonks beeldspraak vast te houden – de bal aan de voet van een andere berg heeft liggen en voorlopig niet van zins is te wisselen. De Max Geldens Stichting kondigde daarop aan zelf het debat over knelpunten, experimenten en invoering te organiseren met huisartsen, specialisten, ziekenhuisdirecties en verzekeraars.

Ziekenhuizen waar de patiënten glimlachend doodgaan

zonder dat daar ooit iets aan verandert,

mogen niet hoog scoren

De Nederlandse zorg wordt steeds grenzenlozer

    • Wim Köhler