Hartdood geremd

ace-remmers zijn bekend als medicijn tegen hoge bloeddruk en hartfalen, maar ze stellen ook de dood bij andere hoge-risicopatiënten uit.

Een artikel dat The New England Journal of Medicine op 20 januari 2000 afdrukt is vorige week al op Internet gepubliceerd (www.nejm.org), omdat sommige mensen beter vandaag dan over twee maanden ACE-remmers kunnen gaan nemen. Uit de internationaal opgezette Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study blijkt dat sommige mensen hun dood of hartinfarct kunnen uitstellen door dagelijks een ACE-remmer te slikken. Het gaat om mensen met pijn op het hart bij inspanning, met vernauwde lichaamsslagaders waardoor ze niet meer zo ferm en ver kunnen lopen, of met suikerziekte en daarbij nog één risicofactor voor een hart- en vaatziekte, zoals roken, hoge bloeddruk of een hoog cholesterolgehalte. Na gemiddeld ruim 3 jaar ACE-remmergebruik is bij deze mensen het risico van dood, beroerte of een hartaanval met 20% gedaald.

De internationale studie, waaraan ook Nederlandse cardiologen en patiënten deelnamen, werd uitgevoerd onder bijna 10.000 55-plussers. De helft daarvan slikte de ACE-remmer ramipril, de andere helft kreeg een placebo. Van de deelnemers hadden er ruim 3500 suikerziekte. De hartklachten waren vaak nog zo licht dat bij ruim 1000 deelnemers de arts niet met bloedonderzoek of lichamelijk onderzoek kon bevestigen dat de geuite klachten ook beslist door hart- of vaatproblemen werden veroorzaakt. Mensen met hartfalen (een verminderde pompwerking van het hart) waarbij het hart minder dan de helft van de normale hoeveelheid bloed per hartslag de aorta instuwde mochten aan dit onderzoek niet meedoen. Deze patiënten met hartfalen zijn uitgesloten omdat al goed is aangetoond dat ACE-remmers (voluit: angiotensine converting enzyme remmer) het leven van patiënten met hartfalen verlengen en hun ziekteperioden doet afnemen. De HOPE-studie is door het toezichthoudend comité gestopt voordat de voorgenomen onderzoeksduur van vijf jaar voor alle deelnemers was verstreken. In de placebogroep waren toen 824 (17,7%) mensen getroffen door dood, beroerte of hartaanval. Van de mensen die een ACE-remmer kregen waren er 653 (14,1%) door dat lot getroffen.

ACE-remmers (er zijn er in Nederland een tiental op de markt) zijn geregistreerd als medicijn tegen hoge bloeddruk, bij hartfalen, ter voorkoming van verdere ellende na een hartinfarct en bij nierfunctiestoornissen die het gevolg zijn van suikerziekte.

De HOPE-studie kan het aantal mensen dat ACE-remmers gaat slikken sterk uitbreiden. Een deel van de mensen (in het onderzoek was dat 7%) verdraagt ACE-remmers echter slecht omdat ze er hinderlijk vaak van gaan kuchen of hoesten. Ook zal de discussie losbarsten over kosten en nut van ACE-remmers in deze groep met een verhoogd, maar niet torenhoog risico op hartziekten. De HOPE-resultaten leren dat bij 171 mensen de dood of een ernstige hartziekte wordt voorkomen door ruim 9.000 mensen ruim drie jaar een ACE-remmer voor te schrijven. Dat betekent dat 160 mensen een jaar moeten slikken om één individu te redden. ACE-remmers kosten ongeveer 7.000 gulden per jaar. Het voorkomen van die ene hartaanval of die ene overledene kost dus bij benadering een miljoen gulden. Er worden weliswaar meer ziekten voorkomen. In de behandelde groep ondergingen minder mensen een bypassoperatie, kregen minder mensen suikerziekte, verergerde bij minder mensen de pijn op het hart (angina) en ontwikkelden minder mensen hartfalen.

De onderzoekers motiveren het onderzoek door erop te wijzen dat hoge bloeddruk, hoog totaal cholesterolgehalte, laag HDL-cholesterolgehalte, roken en suikerziekte weliswaar belangrijke risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn, maar dat er mensen zijn die geen van deze risicofactoren hebben en toch een hart- en vaatziekte krijgen. Dat kan samenhangen met de activering van het renine-angiotensine-aldosteron-systeem. Renineproductie begint in de nier, normaal gesproken in reactie op lage bloeddruk, laag bloedvolume en dreigend natriumtekort. Het gevolg is dat uiteindelijk de bloeddruk stijgt, vocht en natrium worden vastgehouden en de vaten vernauwen. Een ACE-remmer kan dit proces verhinderen bij iemand die `onnodig' renine produceert. Bij de deelnemers aan de HOPE-studie is niet nagegaan of iemand met een risicovol renine-angiotensine-systeem in zijn lijf rondloopt. Het is dus ook niet duidelijk hoeveel mensen een zinvolle behandeling kregen.

    • Wim Köhler